Когда сеять щавель в открытый грунт

Когда сажать щавель весной и под зиму сроки посева

Растение холодоустойчиво, его семена начинают прорастать при +3 °C: выращивание рассады не потребуется, можно сразу сеять в открытый грунт. Когда садить щавель?

Есть три оптимальных срока посева:

1. Ранняя весна – сейте, как только появится возможность обработки почвы. Урожай получите в этом же сезоне.
2. Летний посев – проводите его после сбора урожая овощных культур раннего срока созревания (июнь). Щавель успеет хорошо укорениться до наступления зимнего холода
3. Посев под зиму поздней осенью (конец октября-начало ноября) – дождитесь сильных холодов с ночными заморозками и сухой погодой, так как семена не должны успеть прорасти до наступления зимы. При подзимнем посеве полезно засыпать ряды качественным перегноем, смешанным пополам с садовой землей.

В двух последних случаях щавель порадует вас первым зеленым урожаем следующей весной.

Лучше всего сеять щавель весной, когда почва насыщена влагой. При летнем посеве потребуется регулярный обильный полив грядки.

Почему щавель не всходит

Часто люди совершают грубейшую ошибку: сеют щавель глубоко, из-за чего семена не пробиваются сквозь толстый слой земли. Семена щавеля очень мелкие, сейте их не глубже 1 см. Чтобы это получилось, борозды делайте «символическими», лишь слегка обозначая направление посева уголком тяпки. После посева аккуратно засыпьте борозды землей.

Какой сорт щавеля лучше посадить?

Лучший сорт щавеля — крупнолистный, урожайность превосходная, легко переносит срезку и быстро отрастает при условии регулярных поливов. Долго не вырождается и не вымерзает.

Выбор участка

Растение успешно развивается в условиях умеренного затенения.

Почва необходима плодородная, достаточно влажная, но без застоев воды. Оптимально залегание грунтовых вод на глубине более 1 м. Лучше всего растет на суглинистых и супесчаных почвах, богатых перегноем. Предпочтительна слабокислая реакция грунта.

Как сажать щавель семенами в открытом грунте

В 1 г веса содержится около 1000-1 500 семян. Семена всхожи около 2 лет.

Подготовка грунта

Перекопайте участок, освободите от сорной травы. На обеднённых почвах под перекопку внесите удобрения: 6-8 кг перегноя или компоста, 20-30 г суперфосфата и 15-20 г хлористого калия на 1 м².

Как подготовить грядку для посадки щавеля смотрим на видео:

Как посадить щавель семенами

• Сейте рядами, соблюдая между ними дистанцию 15-20 см.
• Весной семена заделывайте на глубину 8 мм-1 см. Дружные всходы появятся через 8-11 дней, а если накрыть посевы пленкой – уже через 3-5 дней. Через неделю роста проредите, оставляя дистанцию между растениями 5-7 см.
• При посеве летом почву необходимо насытить влагой – за пару дней до посева грядку хорошо полейте, чтобы почва хорошо промокла.
• При посеве под зиму грядку готовят заранее, чтобы грунт осел, и семена не смыло осадками в глубокие слои почвы.

Сеять нужно как можно реже, всхожесть семян превосходная, а после прорастания семян всходы нужно обязательно проредить, чтобы растения не забивали друг друга. Идеально — оставлять не менее 2-3 см между отдельными растениями, чтобы щавель был крупным и красивым.

Как посеять щавель, смотрим на видео:

Уход и выращивание щавеля в открытом грунте

Как вырастить щавель в открытом грунте:

Полив

• В период активного роста поливайте регулярно и обильно.
• При жаркой погоде и сухости почвы будет активно развиваться наземная часть, что спровоцирует более раннее нежелательное цветение (при нормальных условиях оно должно наступать на второй год роста).

Чтобы поддерживать качество зеленой продукции, цветоносы следует удалять.

Подкормки и мульчирование

• Ранней весной взрыхлите почву, участок замульчируйте для поддержания уровня влажности, внесите подкормку (1 ведро раствора коровяка в соотношении 1 к 6 с добавлением 10-25 г калийно-фосфорных удобрений на 1 м²).
• Для поддержания урожайности после каждой срезки листьев следует подкормить комплексом минеральных удобрений, делая акцент на азотную составляющую.
• Осенью в междурядья внесите 4-5 кг перегноя или компоста.

Щавель следует культивировать на одном месте не более 4 лет, затем посадку необходимо обновить.

Болезни и вредители щавеля

Ложная мучнистая роса – возможная болезнь щавелевой культуры. Такое не случиться, если семена были обработаны перед посадкой.

Щавелевый листоед способен уничтожить ваш урожай. Опрыскайте растение раствором чеснока, присыпьте золой или табачной пылью.

Польза щавеля

Щавель богат минеральными веществами (калий, железо), белками, сахарами, органическими кислотами (щавелевая, яблочная, лимонная), содержит витамин С и каротин. Народной медициной щавель применяется как желчегонное, кровоостанавливающее средство, сок растения оказывает антисептическое действие, улучшает обмен веществ, нормализует работу желудка. Злоупотреблять не стоит, поскольку кислоты могут оказывать негативное воздействие на почки.

Свежие листочки щавеля используют в приготовлении салатов, соусов, пюре, всеми любимого «зеленого борща», он сохраняет свои полезные свойства как в свежем, так и консервированном виде.

Щавель – неприхотливое дачное растение, в котором содержится множество витаминов и минералов, необходимых человеку. Чтобы вы могли убедиться, какой обильный урожай может дать щавель, посадка и уход в открытом грунте за ним должны быть своевременными и правильными. Однако растение хорошо приживается и в дикорастущем виде.

Выбор места для посадки щавеля

В отличие от многих декоративных и садовых культур, щавель не любит открытых солнечных участков. Лучшее место – это полутень от деревьев. Кислотность земли практически не имеет значения, щавель дает хороший урожай как на нейтральных субстратах, так и на кислотных, только предпочитает суглинистые почвы.

Чередование культур при ежегодной посадке дает отличный результат – посадите щавель там, где раньше росла другая зелень, лук или тыквенные растения.

Определиться с будущим местом посева лучше осенью, чтобы заранее подготовить участок. Необходимо перекопать грядку и удалить сорняки, а в почву в качестве органического удобрения добавить компост и золу. Подкормка для посадки щавеля в открытый грунт – это азотные удобрения, добавленные в почву за 1-2 недели до посева. Непосредственно перед посевом грядку повторно рыхлят и выравнивают.

Много места для щавеля занимать не стоит – на семью достаточно 1-2 квадратных метра грядки.

Когда сеять щавель в открытый грунт: весной, летом или осенью?

В зависимости от того, когда вы хотите получить урожай, выбирается время посева:

1. Чтобы урожай можно было собрать к осени, посадка щавеля проводится ранней весной, как только сойдут снега и спадет угроза последних заморозков.
2. Второе подходящее время для посева щавеля – с конца июня по начало июля, как только убираются ранние овощные посадки (зимний чеснок и лук, салат или редис). При этом щавель укоренится на грядке к осени и хорошо перенесет зимовку. Главное условие ухода за щавелем, посаженным летом, – частый полив.
3. Посадка и уход за щавелем в открытом грунте осенью (в октябре-ноябре) проводятся с той целью, чтобы семена не проросли к зиме и сохранились в почве до весны. Так уже весной-летом будущего года можно получить обильный урожай. Такой способ подходит для выращивания щавеля в умеренной полосе на песчаных почвах.

Секреты ухода за щавелем

После того, как прошла посадка, уход за щавелем в открытом грунте заключается в периодическом поливе и прополке участка. Грядку с молодыми всходами мульчируют и трижды удобряют коровяком (в пропорциях с водой 1:6). Для лучшего результата можно добавить покупные фосфорные или калийные подкормки.

Чтобы щавель не зацвел раньше времени, и все силы растения уходили на питание сочных листьев, а не цветочной розетки, необходимо регулярно поливать грядку. В жаркие дни нужно особенно следить за этим, так как цветоносы быстро развиваются, и может ухудшиться качество листиков. Если цветочные розетки уже появились, их нужно удалить.

Перед зимовкой обрезают оставшиеся листья и мульчируют почву, добавляя в междурядья перегной или компост.

На одном и том же месте щавель хорошо растет 3-4 года, потом урожай резко ухудшается.

Срезать взрослые листики можно 4-5 раз за лето. Желательно делать это утром, предварительно прополов грядку. После уборки необходимо прорыхлить междурядья и слегка полить грядку.

Щавель в открытом грунте: болезни и вредители

Чтобы не потерять урожай, нужно знать, какие вредители могут поразить щавель, и как с ними бороться:

1. Ржавчина. Проявляется в виде желто-бурых пятнышек на листьях с видными невооруженным глазом спорами.
2. Щавелевый листогрыз и гусеница-пильщик. Если на листьях сидят жучки или личинки, опрыскайте растения настоем чеснока или паслена.
3. Щавелевая тля. В этом случае нельзя опрыскивать листья магазинными ядами, чтобы самим не отравиться при сборе урожая. Попробуйте обсыпать растение золой или полить настоем из чеснока, одуванчика или любой другой жгучей травы.
4. Ложная мучнистая роса. Выглядит как сероватый налет с обратной стороны листиков. Безопасное для человеческого организма, но губительное для болезни щавеля средство – фитоспорин. Применяют его по инструкции на упаковке.

При правильной посадке и уходе за щавелем в открытом грунте вредители появляются очень и очень редко.

Подведем итоги:

1. Для щавеля стоит выбрать полутень под деревьями, но не низкое заболоченное место. Почва подойдет любой кислотности, желательно суглинистая.
2. Перед посадкой участок мульчируется, добавляются зола и перегной.
3. Чтобы сохранить листья сочными в течение всего лета, щавель поливают регулярно, а появляющиеся цветоносы регулярно обрезают.
4. После посадки уход за щавелем в открытом грунте – прополка, подкормка и полив.
5. От вредителей помогут настои жгучих трав, но не магазинные .

Все о посеве щавеля — видео

С приходом теплых весенних дней одними из первых на грядке прорастают листья щавеля. Зеленый овощ часто применяется в кулинарии для приготовления блюд. Он обладает приятным вкусом с кислинкой, богат витаминами и минералами. Как вырастить щавель из семян в открытом грунте, мы расскажем в статье.

Описание листового овоща

Щавель относится к семейству гречишных и является многолетним растением. Корень у него стержневой и ветвистый, поэтому в почву может заглубляться до 25 см. У корня на головке находятся почки, из которых и происходит развитие лиственной массы. Их основание может иметь разную форму:

• сердцевидная;
• кольцевидная;
• стреловидная.

Край у листьев всегда ровный. На плодородных почвах листья могут иметь размеры до 10-15 см. На листах можно заметить ярко выраженную жилку по центру. Если срезать листья у розетки, тогда происходит более быстрое пробуждение почек. После этого зелень начинает снова нарастать.

На второй год жизни щавель может иметь прямостоячие ребристые стебли. Если их вовремя не обрывать, они могут вырасти до 50-100 см. Со временем на стеблях образуются красноватые соцветия. Листья после этого начинают грубеть и становятся волокнистыми.

Щавель — очень востребованный вид листовой зелени, ведь в нем содержится много полезных для здоровья веществ:

• каротин и аскорбиновая кислота;
• витамины группы В, А и С;
• железо и соли;
• щавелевая, яблочная и лимонная кислота.

Количество витаминов и минералов во многом зависит от сорта растения. Они отличаются также по скорости созревания, форме листов. К наиболее популярным относятся следующие сорта:

• алтайский;
• обыкновенный огородный;
• крупнолистный;
• широколистный;
• бельвильский;
• лионский.

Листья щавеля срезают несколько раз за лето. Самые вкусные листья у популярного овоща всегда весной и осенью. Растение относится к холодостойким видам и может прорастать при температуре +3-4оС.

Выбор места под посадку

Щавель не любит открытых солнечных участков. Для его выращивания подойдет место в полутени от растущих деревьев. Уровень кислотности почвы также не повлияет на его рост и развитие. Однако, зеленый овощ очень любит расти на суглинистых почвах. Рекомендуется посеять семена щавеля, где до этого рос лук или тыквенные растения. Там он будет расти еще лучше.

Желательно еще с осени подобрать место под посев семян и подготовить заранее участок. На запланированном участке стоит внести органические удобрения в виде компоста и золы. В качестве подкормки подойдут азотные удобрения. Их вносят в почву за 1-2 недели до посева семян в открытый грунт. Грядку обязательно перекапывают, удаляют сорняки, рыхлят и выравнивают.

Эта культура хорошо растет, поэтому достаточно маленького участка земли, чтобы его хватило на семью.

Когда выполнять посев щавеля в открытый грунт?

Поскольку щавель — это многолетнее растение, он на одном месте растет в течение 4-х лет. Наиболее урожайными будут первые 2 года, после чего урожайность начнет снижаться. Несмотря на неприхотливость культуры, нужно уделять внимание почве, и тогда можно будет получить отличный урожай. Его можно сеять трижды на год:

• весна — в это время семена приживаются лучше всего, поскольку весной почва влажная и семена всходят через 2 недели, урожай собирают в том же году;
• лето — такой период очень жаркий, поэтому после посева необходимо чаще увлажнять почву, чтобы семена взошли, до зимы они смогут укорениться и весной порадуют свежей зеленью;
• осень — в этот период очень важно посеять семена еще до начала заморозков, примерно в ноябре. Это позволит закалить их, но не прорасти. Если они начнут прорастать, то морозы их погубят.

Время посева определяют сами огородники в зависимости от того, когда они хотят получить свежие зеленые листья. Однако самой урожайной считается посадка щавеля весной.

Посадка щавеля семенами

Кроме грядки под посев семян, также следует подготовить посадочный материал. Чтобы семена дружно взошли и затем порадовали сочными и вкусными листьями, их нужно замочить в воде. Посадочный материал заворачивают в марлю и оставляют в таком виде на пару дней. Они набухнут, впитывая влагу, и затем взойдут быстрей.

Чтобы семена были более устойчивыми и крепкими, можно добавить питательные удобрения. Это даст лучшую всхожесть и гарантированный урожай. Можно посеять и сухие семена. Во влажной и подготовленной почве они также взойдут, но немного позже.

Семена высеивают в бороздки, на глубину 2 см. Расстояние между рядами должно быть около 15 см. После посева следует замульчировать почву на грядке торфом. Рекомендуется грядку накрыть пленкой, чтобы создать эффект парника. Это поможет быстрей взойти семенам, и первые зеленые ростки появятся через 5-6 дней. Без применения пленки всходы появляются через 2 недели.

Выращивание щавеля в открытом грунте

С появлением на первых всходах 3-4 листьев щавель можно проредить. В любое время это растение нуждается в поливе. Щавель необходимо поливать весной и летом. Взрослые растения также положительно реагируют на влагу. В засушливой земле стебель быстро выбрасывает цветоносы.

Также важно своевременно пропалывать грядку, рыхлить почву. Применяя мульчирование, можно уменьшить такой объем работы. Делать это необходимо после каждого полива грядки.

На зиму корни щавеля лучше всего прикрыть. Для этого подойдут:

• прелые опилки;
• перегной;
• компост.

Рекомендуется после срезки листьев щавеля вносить подкормку. Обычно садоводы используют для этого настой крапивы. Также применяют настой коровяка. Его разводят в соотношении 1х10 и обильно поливают щавель.

В весеннее время желательно в процессе рыхления почвы внести золу и перегной. Подкормка послужит стимулом для роста молодых листьев? и они быстрей подрастут.

За полтора месяца до наступления морозов лучше срезать листья. В противном случае при первом морозе они обмякнут и упадут. В таком состоянии листья закупорят доступ кислорода к корневой системе.

Болезни и вредители

Щавель нечасто подвергается различным заболеваниям и нападению вредителей. თсли такие признаки замечены, необходимо их устранять. Основные вредители и болезни щавеля:

• ложная мучнистая роса — выражается в появлении на обратной стороне стеблей пятен с серым налетом, которые можно устранить с помощью бордоской смеси;
• ржавчина — на листьях и черешках образуются мелкие пятна желто-бурого цвета с темными спорами, когда происходит нарушение температурно-влажностного режима;
• щавелевая тля — из растения высасывает соки, однако, в процессе сбора листьев щавель нельзя обрабатывать, сделать это можно осень настоем из горьких трав: полынь, кора дуба;
• личинки и жуки щавелевого листогрыза и гусеницы пильщика — от них можно избавиться, опрыскивая растения настоем чеснока, паслена либо томатов.

Щавель редко болеет, но если есть подобные симптомы, тогда нужно стараться сразу отреагировать и не запускать грядку. Также рекомендуется менять место под посадку щавеля. Овощ можно назвать уникальным, поскольку его легко выращивать. Он будет расти в любом месте и потребует минимальных затрат в уходе.

Наверно, нет такого дачника, который хотя бы раз не пробовал выращивать щавель на своем дачном участке. Этот процесс настолько прост, что его можно назвать, скорее, приятным хобби. Щавель – не особо прихотливое растение, богатое различными витаминами и минералами, которое отличается превосходным нежным вкусом. Сегодня мы расскажем об особенностях выращивания щавеля в открытом грунте: посадке и уходе, а также об основных его сортах (фото прилагаются).

Щавель: основные сорта и разновидности

Щавель является многолетним растением травянистого вида, которое может достигать метровой высоты. У него мощный корень, находящийся глубоко в почве, и довольно большие длинные листья, в основе собранные в одну розетку у самого корня. Щавель практически не боится холода и вполне может начать расти даже когда температура будет на отметке в 2-3 градуса.

Цвести растение начинает лишь ко второму году своей жизни. На одном месте дает урожай не более 4-5 лет. После этого требует пересадки в другое место.

Очень многие любят использовать молодые листья (они самые сочные и обладают ярко-выраженным кисловатым вкусом) для приготовления щей, борща, пирогов, использовать в качестве добавки к салатам и т.д. Щавель богат витаминами группы В (в частности В1 и В2), А, С, а также белками и сахарами. Помимо всего вышеперечисленного, в щавеле содержится немалое количество различных кислот: яблочной, лимонной, конечно же, щавелевой, а также солей и железа.

Существует немалое количество сортов щавеля. Все они отличны друг от друга по содержанию в них кислот, скорости созревания и форме растения. Рассмотрим наиболее популярные сорта щавеля среди огородников (подробные фото вы можете найти в интернете):

Для приготовления пищи используют молодые листья щавеля

• Крупнолистный. Раннезреющий сорт. Листья вырастают овальной формы и нежно-зеленого цвета. Приятный вкус, средней кислоты. Сорт очень урожайный и устойчивый к морозам.
• Обыкновенный огородный. Один из наиболее популярных сортов. Листья вырастают остроконечной формы и темно-зеленого цвета. Сорт очень устойчив к холоду, дает отличный урожай.
• Алтайский. Листья гладкие, острые, растут на прямой розетке. Сорт устойчив к морозам.
• Широколистный. Листья вырастают довольно немалого размера, на вкус слегка кисловатые, нежные. Сорт не боится засухи и жары, дает хороший урожай.
• Лионский. У этого сорта листья вырастают очень крупные, широкие, плотные. Устойчив к большим минусам.
• Бельвильский. Дает листья слегка кислого нежного вкуса. Урожай получается ранний и богатый. Слегка побаивается морозов.

Посадка растения в открытый грунт

К выбору места под выращивание щавеля следует подходить очень серьезно. Это растение любит влагу, небольшую тень и отсутствие ветра, так что участок под посадку должен быть именно таким. Почва обязательно должна быть плодородной, иначе с получением хорошего урожая будут проблемы. Лучше почвой для выращивания щавеля считается торфяник, супесь и суглинка с небольшим содержанием перегноя.

Хотя посадка щавеля осуществляется традиционно ранней весной, почву необходимо подготовить еще с осени. Обязательно перекопайте участок, выбранный под посадку растения.

Семена щавеля

Затем добавьте в почву питательную смесь из перегноя (5-7 кг), суперфосфата (25 г) и хлористого калия (25 г). Все цифры приведены из расчета на один квадратный метр.

Весной, практически перед самым посевом, почва снова удобряется, но уже несколько другим составом: калийной солью (2 г), мочевиной (40 г), суперфосфатом (3 г) и несколько иным количеством перегноя – 4-5 кг. Все цифры также приведены из расчета на один метр квадратный.

Для посадки семян подготавливаем широкие грядки (около 1 метра) рядовым способом, оставляя между ними свободное пространство в пределах 30 см. Семена можно сыпать довольно часто.

Совет. Для того чтобы получить богат урожай щавеля, не требуется большое количество места – вполне достаточно пары квадратных метров.

Уход за щавелем

Уход за щавелем довольно несложен, но будьте очень внимательны и осуществляйте его правильно.

Полив и обработка почвы

Запомните, что щавель больше всего нуждается в достаточном количестве воды, поэтому полив молодого растения должен быть обильным и регулярным, независимо от того, весна на дворе или жаркое лето.

Если вы упустите момент и позволите щавелю «испытать жажду» — он практически сразу начнет цвести и с богатым сочным урожаем можно будет попрощаться. Помимо постоянного полива, молодое растение также нуждается в прополке (особенно в весенний период). Почва, на которой осуществляется выращивание щавеля, всегда должна быть хорошо вспушенной и рыхлой.

Совет. Чтобы не обременять себя слишком частыми «походами» к щавелю с тяпкой, после каждой прополки и полива растения старайтесь хорошенько мульчировать молодые ростки.

Учтите, что урожай щавель дает лишь однажды в году, поэтому важно позаботиться также о его зимовке для выращивания молодых листьев в следующем году: остатки корней необходимо прикрыть либо перегноем, либо прелыми опилками.

Удобрение и подкормка растения

Щавель не требует большого количества подкормок, достаточно пару раз в месяц вносить питательную смесь из коровяка с добавлением калия и фосфора (по 15 г каждого). Не забывайте, что соотношение коровяка и воды должно быть не менее чем 1:5.

После каждого массового сбора молодых листьев обязательно подкормите растение настоем из травы, крапивы или, опять-таки, коровяка (в соотношении с водой 1:10). Осенью, в качестве дополнительной питательной среди и поддержки растения перед зимовкой используйте компост (из расчета 4 кг на один метр квадратный).

Щавель не нуждается в частых подкормках

Размножение растения семенами

Семена – единственный способ для выращивания щавеля. Плюс этого процесса в том, что перед посевом семена не требует особой обработки. Так, для того чтобы получить хороший урожай и крепкое растение, достаточно лишь замочить семена в теплой воде на несколько суток, а затем обернуть в марлю для того, чтобы они хорошо просушились.

При желании можно недолго подержать семена в питательных растворах, но эта процедура необязательна, поскольку при должном и своевременном уходе можно получит отличный урожай щавелевых листьев.

Осторожно: болезни и вредители

Щавель не особо боится различных вредителей и не сильно подвержен заболеваниям. При должном уходе, особенно это касается уборки сорняков, постоянных прополок и прореживания растения, щавеля не коснется ни один вредитель. Если все-таки это случилось, то вы должны знать, с чем имеете дело. Итак, щавель чаще всего поражают такие болезни:

1. Ложная мучнистая роса. Проявляется в виде темных пятен с серым налетом, расположенных на нижней стороне листьев. Метод борьбы: бордоская жидкость. Но проводить обработку этим составом можно не позднее, чем за 10 дней до сбора урожая.
2. Тля щавелевая. Она лишает растение всех питательных соков. Листья не стоит ничем обрабатывать. Лишь после сбора урожая растение можно полить каким-нибудь горьким настоем: чеснока, одуванчика или картофельной ботвы.
3. Щавелевый листогрыз. Растение поражают жуки и личинки этого вредителя. Метод борьбы: чесночный/томатный настой.

Щавель хорошо уживается с любыми огородными культурами

Сочетание щавеля с другими растениями

Щавель – нейтральное растение, поэтому нельзя сказать, что существует хорошее/плохое его сочетание с другими культурами. Уборку щавеля можно начинать тогда, когда на стержне появится не менее 5-6 листочков достаточного размера. Срезать их нужно очень осторожно, поближе к почве, чтобы не повредить верхние почки растения. На протяжении летнего периода щавель обычно дает урожай несколько раз.

Мы ознакомили вас с особенностями выращивания щавеля в открытом грунте. Следуйте предоставленным в материале советам, и вы сможете вырастить роскошное растение, которое будет радовать вас богатым урожаем. Желаем удачи!

Как посадить щавель: видео

Выращивание щавеля: фото

Source: dacha-posadka.ru

Читайте также

ценные советы по выращиванию и ухода за растением!

Многие люди используют щавель в пищу. В листьях щавеля содержится калиевая соль щавелевой кислоты. Поэтому листья растения имеют кисловатый вкус.

Также в нем содержатся богатый набор минеральных веществ. Чтобы обеспечить себя этим, богатым витаминами растением, нужно задуматься о его выращивании. Об этом и пойдет речь.

Щавель-это многолетнее растение. Поэтому нужно тщательно готовить для посадки почву. Щавелю нужна легкая почва. Если нет такой почвы, можно сделать дренаж. Желательно удалить с участка, на котором будет посажен щавель все сорняки, так как они мешают росту растения.

Осенью начинают подготовку почвы. Первым делом ее удобряют. Используют для этого навоз (пять-семь килограмм на квадратный метр), суперфосфат (тридцать пять грамм), хлористый калий (двадцать пять грамм). Вместо навоза допустимо использовать компост. Затем землю нужно вскопать. Весной удобряют эту почву мочевиной.

Щавель лучше всего растет в полутени так как он любит свет, но плохо переносит солнцепек. Он отлично растет в почве после таких культур: капуста и редис, петрушка и свекла, морковь и сельдерей.

Щавель можно выращивать с весны до осени. Посадить его можно уже в апреле. В этом месяце почва еще влажная и поэтому семена можно садить сухими. Такие семена к середине лета дадут урожай.

Летом очень хорошо будет посадить щавель в грунт после какой-либо ранней зелени. Если щавель садится в июне или июле, то урожай следует ждать следующей весной. Летом обычно садят набухшие семена, или те, которые уже проросли.

Осенью щавель сеют в октябре или начале ноября. Нужно проследить за сухостью семян. Иначе они начнут прорастать до зимы.

Семена погружаются в почву на один-два сантиметра в глубину. Расстояние между рядами выдерживается примерно тридцать сантиметров. После посадки землю рекомендуется уплотнить, так урожай будет лучше.

После того, как семена взошли, их нужно проредить. В первый раз между кустами оставляют расстояние около пяти сантиметров. Второй раз расстояние должно быть примерно двенадцать-пятнадцать сантиметров.

Уход за посаженными семена традиционный. Он заключается в рыхлении почвы, в обильном поливе, но не частом, в прополке от сорняков, в подкормке мочевиной. Нужно обратить внимание на цветоносы: их обрезают в том случае, если не планируется оставлять свои семена, так как часть питания уходит на них.

Мучнистая роса-одна из распространенных болезней щавеля. Появляется на листьях. Для того чтобы с ней справиться нужно: золу (одна третья ведра) залить водой (две трети ведра) и оставить на суток трое-четверо настояться. После этого раствор нужно процедить. Далее, полученным раствором можно опрыскивать растения.

Собирают урожай щавеля, когда листья достигают длину примерно восемь сантиметров. Обычно срезают весь урожай сразу, чтобы была возможность прорыхлить землю и подкормить. Первый раз щавель срезают уже после трех недель, после того как оттает почва.

За сезон можно получить урожай щавеля три-пять раз, если использовать метод срезки. За месяц до морозов должна произвестись  последняя срезка. Это нужно для того, чтобы щавель смог набраться силы перед зимой.

Пересаживать щавель можно, он довольно легко это переносит. Нужно подготовить почву также как и при посадке семян щавеля. Далее нужно отобрать крепкие и молодые растения. У них обрезаются крупные листья (осторожно с почками).

Растение выкапывается. При обрезке корня, его можно припудрить активированным углем (растолченным).  После этого щавель садят на новое подготовленное место и поливают. Лучшим временем для пересадки будет ранняя осень.

Выращивайте щавель, собирайте богатый урожай и наслаждайтесь вкусами.

Когда сажать щавель в открытый грунт

Выращивание щавеля в открытом грунте Посадка семенами весной и под зиму Когда сеять в грунт

Щавель (Rumex) – многолетнее травянистое растение. Культивируется еще со средних веков, в России долго считался обычным сорняком, поэтому как огородная культура стал выращиваться в последние столетия. Корневая система растения стержневая, мясистый корень глубоко проникает в почву. Листовые пластины крупные, длинные, собираются в густую прикорневую розетку.

Щавель – одна из самых ранних овощных культур, глоток свежести после долгого зимнего холода, кладезь полезных элементов. Зеленые листочки тянутся к солнцу, как только сойдет снег. В мае уже можно собирать первый урожай – длина листьев достигает около 10 см. За сезон (сбор урожая следует заканчивать в июле) проводят 4-5 срезок с интервалом 10-15 дней. Затем листья грубеют, концентрация щавелевой кислоты становится высокой, что не очень полезно для человека.

Когда сеять щавель в открытый грунт

Когда сажать щавель весной и под зиму сроки посева

Растение холодоустойчиво, его семена начинают прорастать при +3 °C: выращивание рассады не потребуется, можно сразу сеять в открытый грунт. Когда садить щавель?

Есть три оптимальных срока посева:

1. Ранняя весна – сейте, как только появится возможность обработки почвы. Урожай получите в этом же сезоне.
2. Летний посев – проводите его после сбора урожая овощных культур раннего срока созревания (июнь). Щавель успеет хорошо укорениться до наступления зимнего холода
3. Посев под зиму поздней осенью (конец октября-начало ноября) – дождитесь сильных холодов с ночными заморозками и сухой погодой, так как семена не должны успеть прорасти до наступления зимы. При подзимнем посеве полезно засыпать ряды качественным перегноем, смешанным пополам с садовой землей.

В двух последних случаях щавель порадует вас первым зеленым урожаем следующей весной.

Лучше всего сеять щавель весной, когда почва насыщена влагой. При летнем посеве потребуется регулярный обильный полив грядки.

Почему щавель не всходит

Часто люди совершают грубейшую ошибку: сеют щавель глубоко, из-за чего семена не пробиваются сквозь толстый слой земли. Семена щавеля очень мелкие, сейте их не глубже 1 см. Чтобы это получилось, борозды делайте «символическими», лишь слегка обозначая направление посева уголком тяпки. После посева аккуратно засыпьте борозды землей.

Какой сорт щавеля лучше посадить?

Лучший сорт щавеля — крупнолистный, урожайность превосходная, легко переносит срезку и быстро отрастает при условии регулярных поливов. Долго не вырождается и не вымерзает.

Выбор участка

Растение успешно развивается в условиях умеренного затенения.

Почва необходима плодородная, достаточно влажная, но без застоев воды. Оптимально залегание грунтовых вод на глубине более 1 м. Лучше всего растет на суглинистых и супесчаных почвах, богатых перегноем. Предпочтительна слабокислая реакция грунта.

Как сажать щавель семенами в открытом грунте

В 1 г веса содержится около 1000-1 500 семян. Семена всхожи около 2 лет.

Подготовка грунта

Перекопайте участок, освободите от сорной травы. На обеднённых почвах под перекопку внесите удобрения: 6-8 кг перегноя или компоста, 20-30 г суперфосфата и 15-20 г хлористого калия на 1 м².

Как подготовить грядку для посадки щавеля смотрим на видео:

Как посадить щавель семенами

• Сейте рядами, соблюдая между ними дистанцию 15-20 см.
• Весной семена заделывайте на глубину 8 мм-1 см. Дружные всходы появятся через 8-11 дней, а если накрыть посевы пленкой – уже через 3-5 дней. Через неделю роста проредите, оставляя дистанцию между растениями 5-7 см.
• При посеве летом почву необходимо насытить влагой – за пару дней до посева грядку хорошо полейте, чтобы почва хорошо промокла.
• При посеве под зиму грядку готовят заранее, чтобы грунт осел, и семена не смыло осадками в глубокие слои почвы.

Сеять нужно как можно реже, всхожесть семян превосходная, а после прорастания семян всходы нужно обязательно проредить, чтобы растения не забивали друг друга. Идеально — оставлять не менее 2-3 см между отдельными растениями, чтобы щавель был крупным и красивым.

Как посеять щавель, смотрим на видео:

Уход и выращивание щавеля в открытом грунте

Как вырастить щавель в открытом грунте:

Полив

• В период активного роста поливайте регулярно и обильно.
• При жаркой погоде и сухости почвы будет активно развиваться наземная часть, что спровоцирует более раннее нежелательное цветение (при нормальных условиях оно должно наступать на второй год роста).

Чтобы поддерживать качество зеленой продукции, цветоносы следует удалять.

Подкормки и мульчирование

• Ранней весной взрыхлите почву, участок замульчируйте для поддержания уровня влажности, внесите подкормку (1 ведро раствора коровяка в соотношении 1 к 6 с добавлением 10-25 г калийно-фосфорных удобрений на 1 м²).
• Для поддержания урожайности после каждой срезки листьев следует подкормить комплексом минеральных удобрений, делая акцент на азотную составляющую.
• Осенью в междурядья внесите 4-5 кг перегноя или компоста.

Щавель следует культивировать на одном месте не более 4 лет, затем посадку необходимо обновить.

Болезни и вредители щавеля

Ложная мучнистая роса – возможная болезнь щавелевой культуры. Такое не случиться, если семена были обработаны перед посадкой.

Щавелевый листоед способен уничтожить ваш урожай. Опрыскайте растение раствором чеснока, присыпьте золой или табачной пылью.

Польза щавеля

Щавель богат минеральными веществами (калий, железо), белками, сахарами, органическими кислотами (щавелевая, яблочная, лимонная), содержит витамин С и каротин. Народной медициной щавель применяется как желчегонное, кровоостанавливающее средство, сок растения оказывает антисептическое действие, улучшает обмен веществ, нормализует работу желудка. Злоупотреблять не стоит, поскольку кислоты могут оказывать негативное воздействие на почки.

Свежие листочки щавеля используют в приготовлении салатов, соусов, пюре, всеми любимого «зеленого борща», он сохраняет свои полезные свойства как в свежем, так и консервированном виде.

Подзимняя посадка щавеля — ранняя витаминная зелень для зелёных щей

Неприхотливый и нетребовательный щавель способен расти практически в любых обстоятельствах. Однако для получения хорошего урожая сочных витаминных листьев необходимо придерживаться некоторых нехитрых агротехнических правил, одним из которых является своевременный посев. Сажать несложно, но, чтобы усилия не пропали даром, важно сделать это по правилам.

Когда лучше сеять щавель

В принципе, высаживать щавель допустимо в течение всего вегетационного периода, но существуют наиболее удобные и благоприятные периоды:

• Ранняя весна (конец марта, начало апреля), как только почва прогреется до +3…+5 °C. В это время земля пропитана талыми водами и всходы появляются очень дружно через полторы — две недели после посева. Первую срезку зелени можно производить уже в июне.
• Середина лета (с последней июньской недели и до середины июля), сразу после сбора ранних овощей и зеленных культур (редис, салат и пр.). При обеспечении обильного полива урожай будет готов к началу осени. В южных регионах щавель сеют даже в августе, растения успевают окрепнуть до морозов и весной очень рано начнут вегетацию.
• Под зиму (с середины октября и до начала ноября), только после того, как начнутся стабильные ночные заморозки и почва немного прихватится морозом, потому как проклёвываться щавелевые семена начинают даже при температуре +2…+3 °C. Крайне важно правильно рассчитать сроки посева, иначе появившиеся не вовремя всходы погибнут.

Щавель можно сеять в течение всего сезона

На юге осень долгая, и щавель порой сеют вплоть до середины декабря.

Выбор места и подготовка почвы

Для обустройства грядки под щавель выбирают тенистые участки под сенью больших деревьев или у забора, хотя культура может расти и на открытом солнце. Подойдут лёгкие, плодородные, хорошо дренированные суглинки, супеси или торфяники со слабокислой реакцией и залеганием грунтовых вод не ближе 1 м к поверхности.

Землю подготавливают заранее, примерно за 2–3 недели до предполагаемого дня посева щавеля под зиму. Почву перекапывают, выбирая корни многолетних сорняков и внося удобрения (на 1 м 2 ):

• садовый компост или перегной — 7–8 кг;
• селитру аммиачную — 12–15 г;
• суперфосфат — 25–30 г;
• калий хлористый — 10–15 г.

На сформированной грядке делают бороздки глубиной около 2–3 см, оставляя между ними по 20–25 см. Затем прикрывают полиэтиленовой плёнкой до прихода холодов. Необходимо запастись достаточным количеством плодородной земли для присыпки семян и держать её в тепле.

Грядку с бороздами необходимл подготовить заранее

Никакой предварительной подготовки для посадочного материала при подзимней посадке не требуется. Семена щавеля должны быть обязательно сухими, чтобы избежать их несвоевременного прорастания.

Много лет на нашем участке щавель рос под яблоней. Но когда состарившееся дерево спилили, пришлось пересаживать и щавель, потому как на ярком солнце зелень была сухая, жёсткая и невкусная.

Инструкция по подзимней посадке

Когда дневные температуры будут стабильно держаться в районе 0…+5 °C, пора приступать к работам:

1. С грядки снимают укрытие.
2. В бороздки насыпают тонкий слой 3–4 мм сухого песка (если есть такая возможность).
3. По песку раскладывают семена щавеля на расстоянии 2–3 см друг от друга (загущенные всходы весной прорежают).

В подготовленные бороздки выкладывают семена щавеля

Поливать посевы не нужно, чтобы семена не проклюнулись и не взошли раньше времени.

Видео: сажаем щавель под зиму

Процесс подзимней посадки щавеля не представляет никаких сложностей, с этой работой легко справится любой новичок. Грамотно подготовив грядку и правильно выбрав время, можно уже в конце весны или в начале лета получить первый урожай витаминной зелени.

Щавель: посадка и уход для новичков

Весна – период первой зелени и натуральных витаминов. И весной начинающих дачников часто интересует вопрос, когда сеять щавель в открытый грунт. Давайте разберемся, как, когда и где сажать щавель, чтобы эта витаминная зелень радовала нас своим обильным урожаем сочных листьев.

Виды щавеля

Щавель – культура известная и неприхотливая. Растет самостоятельно, на склонах, полях, около дорог. Это растение – признак прихода весны, поскольку зеленые листочки показываются примерно через 3 недели после того, как земля оттает. Щавель употребляют в пищу – в салаты и супы, он придает пикантную кислинку. Посадить щавель на собственном огороде не составит особого труда.

Есть 2 разновидности щавеля:

• Конский щавель растет как сорняк, по дорогам, употреблять в пищу его нельзя. Он высок, его маленькие светло-зеленые цветочки собраны в множество соцветий. Конский щавель используется лишь в целебных целях.
• Кислый щавель – это как раз тот, который нужно выращивать на огороде. Имеет волнистые листочки, растет кустиками. Витаминную траву употребляют в пищу, как только она появляется на огороде.

Когда сеять щавель в открытый грунт

Щавель – это многолетнее растение, способное давать урожай до 4 лет. Самыми урожайными будут первые 2 года, затем растение станет давать все меньше и меньше листьев. В принципе, щавель совсем не прихотлив к условиям произрастания, но если хочется получить богатый урожай, то необходимо уделить внимание почве.

Почва для щавеля хороша торфяная, богатая перегноем. Выбирать лучше суглинистые или супесчаные участки. Это должно быть немного затемненное место, если выбрать светлый участок, то растение необходимо будет часто поливать. Желательно, чтобы рядом пролегали грунтовые воды – в этом случае щавель отблагодарит очень богатым и сочным урожаем. Предпочтительные предшественники щавеля – это редис, укроп, морковь, свекла.

Посев семян щавеля можно проводить в разные времена года:

1. Весной. Это считается лучшим вариантом, поскольку в апрельской земле много влаги и семена приживаются отлично. Всхожесть – около 2-х недель. Урожай можно собрать в этом же году.
2. Летом. Это самый прихотливый способ высадки, производимый в июне – самом начале июля. В этом случае высаженному растению требуется частый полив. Но до зимы оно успеет неплохо укорениться в земле, чтобы порадовать урожаем следующей весной.
3. Осенью. Если сажать семена щавеля осенью, нужно успеть это сделать до заморозков, примерно в октябре-ноябре. В зимний период происходит закаливание семян, которые по весне всходить будут дружно и почти все. Но есть один нюанс – если осенью, после посадки внезапно потеплеет и семена начнут прорастать, то наступившие затем морозы их просто убьют. Так что подзимний посев лучше делайте в ноябре.

Как сажать щавель семенами в открытом грунте

Перед посадкой щавеля заготовьте бороздки. Мы бороздки делаем поперек грядок, так как всегда совмещаем посадки. Глубина должна составлять не более двух сантиметров. Исключение только в летний посев – здесь семена нужно расположить немного глубже – до 3-х см. И для уменьшения испарения сверху лучше накинуть спанбонд.

Между рядами оставляем место в 20 см. Затем бороздки надо немного увлажнить. Семена сеются в борозду плотно, чтобы и всходы были плотным. Важно: для осеннего посева семена должны оставаться сухими! После посева полив семенам не нужен, а вот удобрение торфом или перегноем – ох, как полезно.

Важный момент ухода за посевом в открытом грунте – прореживание щавелевых всходов. Это нужно сделать 2 раза: сначала при появлении листочков, и затем спустя пару недель. В первом случае оставляем расстояние в 5 см, во втором – уже 10-15.

К удобрениям щавель очень восприимчив. Поэтому удобрять землю рядом с ним стоит несколько раз в год:

• Ранней весной. Как только появляются всходы щавеля, нужно замульчировать его, прорыхлить и удобрить. Состав удобрения: 1 часть навоза + 6 частей воды + зольная настойка.
• Осенью. В этот период между рядами желательно внести компост или перегной. Это делаем также и для того, чтобы замульчировать корешки растения, если вдруг они вылезли над землей.

Уход за щавелем

На второй год произрастания щавеля (как правило, это самый урожайный год) лучше всего подкормить его гуматами и золой. Их можно применять как в сухом, так и в жидком виде. Лучше всего действовать от обратного: если на улице сыро, то применяем удобрение в сухом виде, и наоборот.

Важным моментом в выращивании этой культуры является ее полив. Щавель любит влагу, и давать ему воды нужно необходимое количество. Именно от этого фактора зависят вкусовые качества щавеля. Если он не будет дополучать влаги, то его листья (а это, собственно, урожай) будут накапливать в себе щавелевую кислоту, что сделает его не по-детски кислым. А такой вкус любит не каждый.

Собирать щавель надо ранним утром. Срезать листики лучше всего острым ножом, на высоте от почвы около 5 см. И сбор происходит лишь тогда, когда листья щавеля достигли своего сортового размера, и на кустике их наросло не менее 4-х штук.

Вот, пожалуй, и все премудрости посева этой культуры. Это очень вкусная и полезная зелень, и желательно иметь несколько кустиков у себя в саду. Надеемся, вы теперь легко определитесь когда сеять щавель в открытый грунт – весной или в другой период.

{SOURCE}

Операция по пересадке — Трансплантация печени

Трансплантация печени — это операция, при которой больная печень заменяется полностью или частично здоровой печенью другого человека. В этой статье объясняются текущие показания к трансплантации печени, типы донорской печени, сама операция и иммуносупрессия, которая требуется после трансплантации.

Трансплантация печени — это операция, при которой больная печень заменяется полностью или частично здоровой печенью другого человека.В этой статье объясняются текущие показания к трансплантации печени, типы донорской печени, сама операция и иммуносупрессия, которая требуется после трансплантации.

В 2017 году программа UCSF по трансплантации печени получила наивысший балл по результатам с поправкой на риск на основании данных Научного реестра реципиентов трансплантата (SRTR) с использованием новой модели SRTR «5-уровневая оценка результатов». Среди учреждений, получивших наивысший национальный рейтинг, UCSF занял первое место по количеству выполненных трансплантаций печени взрослым.

Анатомия и функции печени

Печень — жизненно важный орган, а это значит, что без нее невозможно жить. Печень выполняет множество важных функций, включая метаболизм лекарств и токсинов, удаление продуктов разложения нормального метаболизма организма (например, удаление аммиака и билирубина из крови) и синтез многих важных белков и ферментов (таких как факторы, необходимые для свертывания крови. ).

Кровь поступает в печень по двум каналам, печеночной артерии и воротной вене, доставляя питательные вещества и кислород клеткам печени, также известным как гепатоциты, и желчным протокам.Кровь покидает печень по печеночным венам, которые стекают в нижнюю полую вену, которая немедленно попадает в сердце. Печень вырабатывает желчь — жидкость, которая помогает растворять жир и выводить метаболические отходы и токсины через кишечник. Каждый гепатоцит создает желчь и выводит ее в микроскопические каналы, которые соединяются, образуя желчные протоки. Подобно притокам, соединяющимся в реку, желчные протоки соединяются, образуя единый «печеночный проток», по которому желчь попадает в кишечник.

Наверх

Кому нужна трансплантация печени?

Трансплантация печени хирургическим путем заменяет поврежденную или больную печень нормальной и здоровой. В настоящее время трансплантация является единственным лекарством от печеночной недостаточности или печеночной недостаточности, потому что ни одно устройство или аппарат не выполняет надежно все функции печени. Люди, которым требуется пересадка печени, обычно имеют одно из следующих состояний.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность, также известная как молниеносная печеночная недостаточность , возникает, когда ранее здоровая печень получает массивное повреждение, приводящее к клиническим признакам и симптомам печеночной недостаточности. Любое количество причин может привести к острой печеночной недостаточности, но наиболее частыми причинами являются передозировка парацетамолом (Тайленол®), вирусные инфекции (известный или еще неизвестный вирус), прием токсина, такого как ядовитые грибы, или идиосинкразическая реакция на лекарства.

Отличительным признаком этого состояния является развитие спутанности сознания (энцефалопатия) в течение восьми недель после начала пожелтения кожи (желтухи). Путаница возникает из-за накопления токсинов, обычно метаболизируемых в печени. В отличие от пациентов с хроническим заболеванием печени, которые могут выжить от нескольких недель, месяцев до лет в ожидании трансплантации печени, пациенты с острой печеночной недостаточностью могут умереть в течение нескольких дней, если не будет проведена трансплантация. Эти пациенты перечислены с наивысшим приоритетом (Статус I), что делает их первыми в местных, региональных и национальных списках ожидания донорской печени.

Хроническая печеночная недостаточность

Печень обладает замечательной способностью восстанавливать себя в ответ на травму. Тем не менее, повторные травмы и восстановление, обычно в течение многих лет и даже десятилетий, навсегда оставляют рубцы на печени. Конечная стадия рубцевания называется циррозом и соответствует моменту, когда печень больше не может восстанавливаться. Как только человек заболевает циррозом, он или она могут начать проявлять признаки неадекватной функции печени. Это называется «декомпенсированным заболеванием печени». «Хотя лекарства могут уменьшить симптомы, вызванные печеночной недостаточностью, трансплантация печени представляет собой единственное постоянное лекарство.

К началу

Признаки и симптомы декомпенсированной болезни печени

• Желудочно-кишечное кровотечение: По мере того, как печень становится все более рубцовой, сопротивление портальному кровотоку увеличивается, что приводит к увеличению давления в системе воротной вены. Эта портальная гипертензия требует альтернативных путей возврата крови к сердцу.Небольшие вены по всей брюшной полости, но за пределами печени, затем становятся увеличенными и тонкостенными из-за аномально большого количества крови, протекающей по ним под повышенным давлением. Эти хрупкие вены, называемые варикозным расширением вен, часто выстилают части желудочно-кишечного тракта, особенно пищевода и желудка, и склонны к разрыву и кровотечению. Когда происходит кровотечение в кишечник, оно может быть опасным для жизни.
• Задержка жидкости : одна из функций печени — синтез многих белков, циркулирующих в кровотоке, включая альбумин.Альбумин и другие белки в кровотоке удерживают жидкость в сосудистом пространстве, оказывая так называемое онкотическое (или осмотическое) давление. При печеночной недостаточности низкий уровень альбумина вытесняет жидкость из кровотока, которая не может быть повторно абсорбирована. Поэтому жидкость накапливается в тканях и полостях тела, чаще всего в брюшной полости, что называется «асцитом». Жидкость также может накапливаться в ногах (периферический отек или отек стопы) или в грудной полости (гидроторакс). Задержка жидкости лечится, во-первых, строгим ограничением потребления соли с пищей, во-вторых, лекарствами (диуретиками), которые увеличивают потерю соли и воды через почки, и, наконец, прерывистым дренированием путем введения иглы в брюшную или грудную полость.
• Энцефалопатия : Неспособность печени выводить аммиак и другие токсины из крови позволяет этим веществам накапливаться. Эти токсины приводят к когнитивной дисфункции, которая варьируется от нарушенных циклов сна и бодрствования до легкой дезориентации и комы.
• Желтуха : Одна из основных функций печени — устранять продукты распада гемоглобина, молекулы, переносящей кислород в нашей крови. Билирубин — один из тех продуктов распада, которые перерабатываются и выводятся печенью.При печеночной недостаточности билирубин не выводится из организма, и уровень билирубина в крови повышается. Кожа и все ткани тела приобретут желтый цвет.

Наверх

Причины хронической травмы печени

Вирусный гепатит

• Гепатит B: На инфекцию гепатита B приходится 5% всех трансплантаций печени, выполняемых в Соединенных Штатах, но на него приходится большая часть трансплантаций печени в других частях мира, особенно в Азии и Австралии / Новой Зеландии.
• Гепатит C: это наиболее частое показание к трансплантации печени в Соединенных Штатах, поражающее почти 50% всех реципиентов трансплантата печени.

Алкогольная болезнь печени

Печеночная недостаточность из-за злоупотребления алкоголем является вторым наиболее частым показанием к трансплантации печени в Соединенных Штатах. В большинстве центров требуется как минимум шестимесячный период воздержания, часто в рамках признанной программы злоупотребления психоактивными веществами, такой как Анонимные алкоголики, в качестве условия включения в список для трансплантации.

Метаболическая болезнь печени

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): Отложение жира в клетках печени может привести к воспалению, которое повреждает и оставляет рубцы на печени. Факторы риска развития ожирения печени и НАСГ включают ожирение и нарушения обмена веществ, такие как диабет и гиперлипидемия (повышенный уровень холестерина). Процент пациентов, которым была сделана трансплантация по поводу этого заболевания, увеличился в 35 раз с 2000 по 2005 год.

Аутоиммунное заболевание печени

• Аутоиммунный гепатит (разрушение печени собственной иммунной системой пациента)
• Холестатическая болезнь печени
• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) (разрушение мелких желчных протоков в печени)
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) (разрушение желчных протоков внутри и снаружи печени).Семьдесят процентов пациентов с ПСХ также страдают язвенным колитом, аутоиммунным заболеванием толстой кишки.
• Неонатальный склерозирующий холангит (инфекция и рубцевание желчных протоков в печени младенца)
• Атрезия желчных путей (отсутствие желчных протоков вне печени)
• Болезнь Кароли (аномалия желчных протоков в печени)
• Холестаз, вызванный ПП. У пациентов, получающих внутривенное питание, называемое полным парентеральным питанием (ПП), иногда развивается застой желчи (замедление или прекращение нормального оттока желчи), который со временем может привести к повреждению и отказу печени.

Генетическая болезнь печени

• Гемахроматоз: избыточное отложение железа в печени
• Болезнь Вильсона: нарушение обмена меди
• Дефицит антитрипсина альфа-1: отсутствие продукта гена, ограничивающего активность трипсина, фермента, переваривающего белок. Со временем это приводит к прогрессирующему разрушению печени и легких.
• Болезнь накопления гликогена (тип I, III, IV): наследственное нарушение обмена веществ
• Тирозинемия: нарушение обмена тирозина

Болезни сосудов печени

Синдром Бадда-Киари — тромбоз (свертывание) печеночных вен, который приводит к ухудшению кровотока через печень.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, что означает, что он происходит из аномальных клеток печени. ГЦК редко возникает в нормальной печени без цирроза. Однако заболеваемость резко возрастает на фоне цирроза и, в частности, некоторых типов заболеваний печени, приводящих к циррозу (гепатиты B и C, гемахроматоз и тирозинемия). Хотя рак сначала начинается в печени, по мере роста он может распространяться на другие органы. Этот процесс называется метастазированием.ГЦК чаще всего распространяется на легкие или кости. Риск распространения за пределы печени увеличивается с увеличением размера рака.

Трансплантация печени окончательно излечивает пациента с ГЦК при условии, что опухоль не распространилась за пределы печени. Поскольку людей, нуждающихся в трансплантации печени, гораздо больше, чем доступных органов, были разработаны специальные рекомендации, называемые Миланскими критериями, чтобы определить, какие пациенты с ГЦК имеют право на трансплантацию. Эти критерии определяют пределы количества и размера опухоли, которые обеспечивают очень низкую вероятность распространения рака за пределы печени.

К началу

Кто не является кандидатом на пересадку печени

Есть много людей с циррозом и декомпенсированным заболеванием печени, но не все подходят для трансплантации печени. Пациент должен уметь пережить операцию и возможные послеоперационные осложнения, надежно принимать лекарства, предотвращающие отторжение и оппортунистические инфекции, соблюдать частые посещения клиники и лабораторные анализы, а также не заниматься деятельностью, которая может повредить печень, например употребление алкоголя.Перечисленные ниже состояния обычно считаются абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени.

• Тяжелое необратимое заболевание, ограничивающее краткосрочную продолжительность жизни
• Тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии более 50 мм рт. Ст.)
• Рак, распространившийся за пределы печени
• Системная или неконтролируемая инфекция
• Злоупотребление активными веществами (наркотиками и / или алкоголем)
• Неприемлемый риск злоупотребления психоактивными веществами (наркотиками и / или алкоголем)
• Несоблюдение или невозможность соблюдения строгого режима лечения в анамнезе
• Тяжелое неконтролируемое психическое заболевание

Наверх

Распределение печени

Политика распределения определяет, как любые доступные органы будут распределены среди множества кандидатов в списке ожидания.За последние пять лет количество пациентов, ожидающих трансплантации печени, в основном не изменилось.

Наша текущая политика распределения регулируется принципами, изложенными в Заключительном правиле, изданном Министерством здравоохранения и социальных служб в марте 2000 года. Правило предусматривает, что политика распределения должна уделять первоочередное внимание срочности потребности реципиента в трансплантации. Это стало известно как концепция «сначала больной».

Оценка MELD

Было проведено множество исследований, направленных на то, чтобы понять, как точно определить, насколько человек болен заболеванием печени.Система оценки, получившая название MELD (Модель терминальной стадии заболевания печени), была определена как высоко предсказывающая риск смерти от хронического заболевания печени.

Оценка MELD определяется по результатам трех объективных и доступных лабораторных тестов:

1. Билирубин общий, мера желтухи
2. Протромбиновое время, мера свертываемости
3. Креатинин, мера функции почек. Ввод этих трех чисел в следующую формулу дает действительную числовую оценку.

MELD = 3,8 X log e (общий билирубин [мг / дл]) + 11,2 X log e (INR) + 9,6 X log e (креатинин [мг / дл])

Калькулятор MELD используется для определения оценок MELD.

По мере ухудшения функции печени пациента результаты лабораторных анализов увеличиваются, как и его / ее оценка MELD, что перемещает пациента на более высокую позицию в списке ожидания. Таким образом, первым в списке находится пациент с наивысшим баллом по шкале MELD (самый болезненный пациент). Однако списки организованы по группам крови.Когда становится доступной донорская печень, определяется группа крови донора и человеку, находящемуся в верхней части списка для этой группы крови, предлагается орган. Если этот человек слишком болен или не принимает печень по какой-либо причине, печень предлагается следующему человеку в списке и так далее, пока не будет найден подходящий реципиент.

География и DSA

Еще одним фактором, осложняющим политику распределения печени, является география. Соединенные Штаты разделены на 11 регионов, и каждый регион, в свою очередь, разделен на несколько зон обслуживания доноров (DSA).

DSA — это наименьшая или «местная» единица распределения органов. Чаще всего органы, приобретаемые у доноров в рамках определенного DSA, распределяются между кандидатами-получателями в рамках того же DSA. Эта политика возникла как подход к минимизации времени на транспортировку и сохранение органов. Однако в Заключительном правиле подчеркивается важность серьезности заболевания и не учитывается влияние географии на политику распределения органов.Следовательно, если есть кандидаты с самой высокой остротой и серьезностью заболевания печени — те, которые указаны как «Статус 1» из-за острой / фульминантной печеночной недостаточности или первичной нефункциональности — печень распределяется на региональной или национальной основе.

К началу

Типы доноров органов

Доноры мертвых органов головного мозга

Большинство печени, используемой для трансплантации, получают от пациентов с мертвым мозгом. Смерть мозга обычно происходит из-за большого удара или массивной травмы головы в результате тупой травмы (например, удар по голове из-за автомобиля или аварии мотоцикла) или проникающей травмы (например, огнестрельного ранения).Травма остановила все функции мозга, хотя другие органы, включая печень, могут продолжать нормально функционировать.

Существуют строгие определения того, что представляет собой смерть мозга, основанная на полном отсутствии каких-либо функций мозга. Поскольку пациенты, отвечающие критериям смерти мозга, юридически мертвы, они являются подходящими донорами органов и тканей. В Соединенных Штатах семья человека с мертвым мозгом должна дать согласие на донорство органов и / или тканей. В других странах, например во Франции, согласие на донорство органов считается допустимым, если только семья не возражает.

Обычно центры трансплантации, пациенты которых будут получать органы от конкретного донора, направляют группу хирургов для приобретения соответствующего органа. Процедура получения органов происходит в операционной в донорской больнице. Органы удаляются и консервируются таким образом, чтобы оптимизировать их состояние во время хранения и транспортировки. Затем каждый приобретенный орган доставляется в больницы, где его ожидает назначенный реципиент.

Доноры органов сердечной смерти

Иногда пациент страдает разрушительной травмой мозга и имеет мрачный неврологический прогноз, но не соответствует строгим критериям, определяющим смерть мозга, поскольку функция мозга все еще поддается обнаружению.В этих обстоятельствах семья пациента может решить прекратить поддерживающую жизнь медицинскую помощь с намерением позволить пациенту умереть. В этом сценарии смерть определяется не смертью мозга, а сердечной смертью. Донорство органов может происходить после сердечной смерти, но, опять же, только с согласия семьи.

Только ПОСЛЕ решения семьи об отказе от поддержки пациент может быть рассмотрен на предмет донорства органов после смерти. В этих обстоятельствах поддержка прекращается по желанию семьи и осуществляется врачом пациента, и пациенту разрешается умереть.Врач пациента, который не участвует ни в каком аспекте трансплантации органов, присутствует, чтобы определить, когда сердце перестает биться и кровообращение прекращается, так что у пациента больше нет никаких признаков жизни. Затем он или она объявляют о смерти пациента.

Затем проводится срочная операция по сохранению и удалению органов для трансплантации. Этот вид сердечной смерти, в отличие от смерти мозга, приводит к увеличению повреждений органов в течение двух периодов времени. Первый период — период между прекращением жизнеобеспечения и смертью.Поскольку дыхание и кровообращение донора ухудшаются, органы могут больше не получать достаточное количество кислорода. Второй период составляет минуты сразу после смерти и до тех пор, пока органы не будут промыты консервирующим раствором и охлаждены. В результате печень, полученная от доноров, умерших от сердечной смерти, связана с повышенным риском первичного нефункционирования или плохой ранней функции органов, тромбоза печеночной артерии и желчных осложнений (см. Раздел «Осложнения»).

Живые доноры

Хотя у каждого человека есть только одна печень, и он умер бы без нее, можно пожертвовать часть печени для трансплантации другому человеку.Сегментарная анатомия (см. Рисунок ниже) позволяет хирургам создавать трансплантаты различного размера в зависимости от потребности реципиента в ткани печени. Частичная печень как у донора, так и у реципиента будет расти, чтобы обеспечить нормальную функцию печени для обоих людей.

Исторически эта процедура была разработана для трансплантации детей, поскольку для этой группы было сложно найти подходящую печень от умерших доноров. Для трансплантации ребенка обычно используется трансплантат, состоящий из сегментов 2 и 3, вместе известных как левый боковой сегмент, составляющий 20-25% всего объема печени.

Однако для трансплантации старшего ребенка или, возможно, миниатюрного взрослого могут потребоваться сегменты 2, 3 и 4, вместе известные как левая доля и составляющие примерно 40% всего объема печени. Однако за последнее десятилетие этот метод был дополнительно расширен, чтобы сделать возможным трансплантацию взрослым с использованием правой доли, сегментов 5, 6, 7 и 8, которые составляют примерно 60% от общего объема печени. Трансплантация печени от живого донора взрослому человеку — очень сложная и технически сложная процедура, которая несет значительный риск как для донора, так и для реципиента.

Наверх

Операция по пересадке печени

Трансплантация печени включает удаление и подготовку донорской печени, удаление пораженной печени и имплантацию нового органа.В печени есть несколько ключевых связей, которые необходимо восстановить, чтобы новый орган мог получать кровоток и отводить желчь из печени. Структуры, которые необходимо повторно соединить, — это нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия и желчный проток. Точный метод соединения этих структур зависит от конкретного донора и анатомии или анатомических проблем реципиента и, в некоторых случаях, от болезни реципиента.

Для человека, перенесшего трансплантацию печени, последовательность событий в операционной следующая:

1. Разрез
2. Оценка брюшной полости на предмет аномалий, препятствующих трансплантации печени (например, недиагностированная инфекция или злокачественное новообразование)
3. Мобилизация нативной печени (рассечение прикреплений печени к брюшной полости)
4. Изоляция важных структур (нижняя полая вена над, позади и под печенью; воротная вена; общий желчный проток; печеночная артерия)
5. Пересечение указанных структур и удаление собственной пораженной печени.(Рисунок 7)
6. Вшивание новой печени: сначала восстанавливается венозный кровоток путем соединения нижней полой и воротной вены донора и реципиента. Затем восстанавливается артериальный кровоток путем сшивания печеночных артерий донора и реципиента. Наконец, дренаж желчевыводящих путей достигается за счет сшивания общих желчных протоков донора и реципиента.
7. Обеспечение адекватного контроля кровотечения
8. Закрытие разреза

Хирургические осложнения

Как и при любой хирургической процедуре, в дополнение к множеству возможных осложнений, которые могут случиться с любым госпитализированным пациентом, могут возникнуть осложнения, связанные с операцией.Некоторые из проблем, характерных для трансплантации печени, которые могут возникнуть, включают:

Первичное нефункционирование или плохое функционирование вновь пересаженной печени встречается примерно в 1–5% новых трансплантатов. Если функция печени не улучшится достаточно или достаточно быстро, пациенту может срочно потребоваться вторая трансплантация, чтобы выжить.

• Тромбоз печеночной артерии, или свертывание печеночной артерии (кровеносного сосуда, доставляющего насыщенную кислородом кровь из сердца в печень), встречается в 2-5% всех трансплантатов от умерших доноров.Риск увеличивается вдвое у пациентов, перенесших трансплантат от живого донора. Сами клетки печени обычно не страдают от потери кровотока из печеночной артерии, потому что они в первую очередь питаются кровью через портальный кровоток. Напротив, желчные протоки сильно зависят от печеночной артерии для питания, и потеря этого кровотока может привести к рубцеванию желчных протоков и инфекции. В этом случае может потребоваться повторная пересадка.
• Тромбоз воротной вены или свертывание большой вены, по которой кровь из органов брюшной полости (кишечник, поджелудочная железа и селезенка — органы, относящиеся к воротному кровообращению) поступают в печень, случаются нечасто.Это осложнение может потребовать или не потребовать повторной пересадки печени.
• Осложнения со стороны желчевыводящих путей: Обычно существует два типа проблем с желчью: утечка и стриктура. Осложнения со стороны желчевыводящих путей поражают примерно 15% всех трансплантатов от умерших доноров и до 40% всех трансплантатов от живых доноров.
  • Подтекание желчи означает, что желчь выходит из желчного протока в брюшную полость. Чаще всего это происходит, когда желчные протоки донора и реципиента были сшиты.Это часто лечат, помещая стент или пластиковую трубку через соединение, проходящее через желудок и тонкий кишечник, а затем позволяя соединению зажить. В случае трансплантации печени от живого донора или расщепленной печени желчь также может вытекать из срезанного края печени. Обычно дренаж помещают и оставляют во время операции по пересадке вдоль края разреза для удаления желчи, которая может вытечь. Пока желчь не собирается в брюшной полости, пациент не заболевает. Утечки часто проходят со временем, но могут потребоваться дополнительные лечебные процедуры.
  • Стриктура желчных протоков означает сужение желчного протока, что приводит к относительной или полной блокаде оттока желчи и возможной инфекции. Чаще всего сужение происходит в одном месте, где донорский и реципиентный протоки сшиваются вместе. Это сужение часто можно лечить, расширив суженную область с помощью баллона и / или вставив стент поперек стриктуры. Если эти методы оказываются безуспешными, часто проводится хирургическое вмешательство для создания нового соединения между желчным протоком печени и сегментом кишечника.Редко стриктуры желчных путей возникают на множестве или бесчисленных участках желчного дерева. Чаще всего это происходит из-за того, что желчное дерево плохо сохранялось в тот период, когда печень не находилась в обращении донора или реципиента. Печень, полученная от доноров, умерших от сердечной смерти, подвержена более высокому риску, чем печень от доноров с мертвым мозгом. В качестве альтернативы могут возникнуть диффузные стриктуры желчных протоков, если желчное дерево имеет недостаточное кровоснабжение из-за патологии печеночной артерии.
• Кровотечение представляет собой риск любой хирургической процедуры, но особый риск возникает после трансплантации печени из-за обширного характера операции и из-за того, что для свертывания крови необходимы факторы, производимые печенью. У большинства пациентов, перенесших трансплантацию, кровотечение незначительное, и после операции им могут потребоваться дополнительные переливания. Если кровотечение значительное или быстрое, часто бывает необходимо вернуться в операционную для остановки кровотечения. В общем, примерно 10% реципиентов трансплантата потребуется повторная операция по поводу кровотечения.
• Инфекция — Инфекции могут возникнуть во время заживления раны, созданной любой операцией. Реципиенты трансплантата печени также подвержены риску инфекций глубоко в брюшной полости, особенно при скоплении крови или желчи (из-за утечки желчи). Иммуносупрессивные препараты наряду с печеночной недостаточностью в анамнезе увеличивают риск развития инфекции у реципиента печени после трансплантации.

Иммуносупрессия

Человеческое тело разработало очень сложную систему защиты от бактерий, вирусов и опухолей.Механизм иммунной системы эволюционировал за миллионы лет, чтобы идентифицировать и атаковать все, что является чужеродным или не «я». К сожалению, пересаженные органы относятся к категории чужеродных, а не собственных. Реципиентам трансплантата вводят ряд лекарств, чтобы ослабить реакцию их иммунной системы в попытке сохранить орган в безопасности и избежать иммунологической атаки. Если иммунная система недостаточно ослаблена, то следует отторжение — процесс, с помощью которого иммунная система идентифицирует, атакует и повреждает пересаженный орган.

Обычно используемые препараты для предотвращения отторжения путем подавления иммунной системы перечислены ниже. Они работают с помощью различных механизмов, ослабляя реакцию иммунной системы на стимулы, и связаны с различными побочными эффектами. В результате эти лекарства часто используются в различных комбинациях, которые усиливают общий иммуносупрессивный эффект при минимизации побочных эффектов.

• Кортикостероиды (метилпреднизолон вводят внутривенно; преднизон вводят перорально): кортикостероиды представляют собой класс противовоспалительных средств, которые подавляют выработку цитокинов, сигнальных молекул, вырабатываемых клетками иммунной системы для управления и усиления иммунного ответа.Таким образом, кортикостероиды предотвращают активацию лимфоцитов, основных солдат иммунного ответа на пересаженные органы. Считается, что это неспецифическим образом предотвращает активацию Т-клеток (подмножество лимфоцитов). Побочные эффекты кортикостероидов обширны и включают гипергликемию, гипертензию, снижение плотности костей и нарушение заживления ран,
• Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус): этот класс препаратов блокирует функцию кальциневрина, молекулы, имеющей решающее значение для очень важного сигнального пути лимфоцитов, который запускает выработку множества цитокинов.Эти препараты, впервые разработанные примерно 20 лет назад, произвели революцию в трансплантации органов. Они существенно снизили частоту отторжения, увеличили продолжительность жизни пересаженных органов и тем самым открыли современную эру трансплантации и иммуносупрессии. К сожалению, эти препараты обладают значительными побочными эффектами. Самая серьезная токсичность, особенно при длительном применении, — это повреждение почек. Ингибиторы кальциневрина также повышают артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина, вызывая тремор и головные боли.
• Микофенолят мофетил (Селлсепт®, Мифортик®): Этот препарат превращается в организме в микофеноловую кислоту, которая подавляет способность лимфоцитов воспроизводить ДНК, генетический материал, необходимый для каждой клетки. Если лимфоциты не могут синтезировать ДНК, они не могут делиться с образованием дополнительных клеток. Таким образом, микофенолятмофетил подавляет иммунный ответ, предотвращая пролиферацию лимфоцитов. Основные побочные эффекты микофенолятмофетила влияют на кишечную систему, что приводит к расстройству желудка и / или диарее.Он также может угнетать функцию костного мозга и тем самым снижать уровень в крови лейкоцитов (клетки, борющиеся с инфекциями), эритроцитов (клетки, переносящие кислород) и тромбоцитов (агентов свертывания крови).
• Ингибиторы mTOR (сиролимус; эверолимус): mTOR означает мишень рапамицина млекопитающих. mTOR принадлежит к семейству ферментов, известных как киназы, и участвует в регуляции клеточного цикла, репарации ДНК и гибели клеток. Ингибирование mTOR останавливает Т-клетки от прохождения различных фаз клеточного цикла, что приводит к остановке клеточного цикла.Таким образом, лимфоциты не могут делиться для усиления иммунного ответа. Побочные эффекты ингибиторов mTOR включают угнетение костного мозга, плохое заживление ран и повышение уровня холестерина.
• Антитела, которые нацелены на рецептор IL-2, сигнальную молекулу, которая усиливает иммунный ответ (базиликсимаб, даклизумаб): Т-клетки, агенты острого отторжения, при стимуляции экспрессируют увеличивающееся количество рецепторов IL2. Рецептор IL-2 позволяет непрерывно усиливать иммунный ответ.Таким образом, блокировка этого рецептора ослабляет иммунный ответ. Эти антитела наиболее часто используются в течение короткого периода времени, начинающегося во время трансплантации, для обеспечения дополнительной иммуносупрессии в этот период самого высокого риска отторжения. Непосредственные побочные эффекты включают лихорадку, сыпь, синдром выброса цитокинов и анафилаксию. Они действительно повышают риск инфекций у кур в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами.
• Антитела, которые удаляют Т-клетки из кровотока (Тимоглобулин®, ОКТ-3®): эти агенты представляют собой молекулы, которые нацелены на различные клетки иммунной системы, связывают их, инактивируют и удаляют.Их можно использовать во время трансплантации печени. но чаще используются для лечения тяжелого отторжения или отторжения, не поддающегося лечению меньшими методами. Непосредственные побочные эффекты этих препаратов варьируются от лихорадки и сыпи до синдрома высвобождения цитокинов, приводящего к внезапному отеку легких и гипотонии. Эти препараты могут также приводить к увеличению заболеваемости PTLD и раком кожи (см. Ниже)
• исследуемых препаратов — По мере того, как наше понимание иммунной системы улучшается, исследователи определили новые клетки, молекулы и пути, которые играют роль в реакции организма на трансплантированные органы.Каждое открытие представляет новые возможности в виде новых целей для разработки лекарств. Некоторые из этих лекарств в настоящее время проходят клинические испытания, чтобы определить, являются ли они безопасными и эффективными для использования при трансплантации. Будем надеяться, что лекарства будущего поколения будут более специфичными в предотвращении отторжения, не оказывая значительного влияния на другие функции иммунной системы и не вызывая неиммунологических побочных эффектов.

Наверх

Отклонение

Отторжение — это термин, который применяется к дисфункции органа, вызванной реакцией иммунной системы реципиента на трансплантированный орган.Повреждение печени обычно опосредуется иммунными клетками, Т-клетками или Т-лимфоцитами. Отторжение обычно не вызывает никаких симптомов; пациенты ничего не чувствуют и не замечают. Первым признаком обычно является ненормально завышенные результаты лабораторных исследований печени. При подозрении на отторжение проводится биопсия печени. Биопсию печени легко сделать у постели больного с помощью специальной иглы, которая вводится через кожу. Затем ткань анализируется и исследуется под микроскопом, чтобы определить характер повреждения печени, а также найти наличие иммунных клеток.

Острое клеточное отторжение происходит у 25-50% всех реципиентов трансплантата печени в течение первого года после трансплантации с периодом наибольшего риска в течение первых четырех-шести недель после трансплантации. После постановки диагноза лечение становится довольно простым и, как правило, очень эффективным. Первая линия лечения — это высокие дозы кортикостероидов (см. Раздел «Иммуносупрессия»). Режим поддерживающей иммуносупрессии пациента также усиливается, чтобы предотвратить последующее отторжение.Небольшая часть эпизодов острого отторжения, примерно 10-20%, не поддается лечению кортикостероидами и называются «стероидорезистентными», требующими дополнительного лечения.

Вторая линия лечения отторжения — препараты сильных антител (см. Раздел «Иммуносупрессия»). При трансплантации печени, в отличие от других органов, острое клеточное отторжение обычно не влияет на общие шансы на выживание трансплантата. Считается, что это связано с тем, что печень обладает уникальной способностью к регенерации при повреждении, тем самым полностью восстанавливая функцию печени.

Хроническое отторжение происходит у 5% или менее всех реципиентов трансплантата. Самым сильным фактором риска развития хронического отторжения являются повторяющиеся эпизоды острого отторжения и / или рефрактерного острого отторжения. Биопсия печени показывает потерю желчных протоков и облитерацию мелких артерий. Исторически сложилось так, что хроническое отторжение было трудно обратить вспять, часто требовалась повторная трансплантация печени. Сегодня, благодаря нашему большому выбору иммунодепрессантов, хроническое отторжение чаще бывает обратимым.

Рецидивирующее заболевание

Некоторые процессы, которые привели к отказу собственной печени пациента, могут повредить новую печень и в конечном итоге разрушить ее. Возможно, лучший пример — инфекция гепатита В. В начале 1990-х годов пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу гепатита В, составляла менее 50%. Подавляющее большинство этих пациентов страдали от очень агрессивного повторного заражения новой печени вирусом гепатита B. Однако в течение 1990-х годов были разработаны и широко внедрены центры трансплантации несколько лекарств и стратегий для предотвращения повторного инфицирования и повреждения новой печени.Эти подходы оказались очень успешными, так что рецидивирующее заболевание больше не является проблемой. Гепатит B, который когда-то считался противопоказанием к трансплантации, теперь дает отличные результаты, превосходящие многие другие показания для трансплантации печени.

В настоящее время наша основная проблема с рецидивирующим заболеванием сосредоточена на гепатите С. У любого пациента, который поступает на трансплантацию с циркулирующим в его крови вирусом гепатита С, после трансплантации будет продолжаться гепатит С.Однако у тех, кто полностью избавился от вируса и у которых нет измеряемого гепатита С в крови, не будет гепатита С после трансплантации.

В отличие от гепатита B, при котором рецидивирующее заболевание, приводящее к печеночной недостаточности, происходит очень быстро, рецидивирующий гепатит C обычно вызывает более постепенное ухудшение функции печени. Лишь небольшой процент реципиентов гепатита С, примерно 5%, возвращается к циррозу и терминальной стадии заболевания печени в течение двух лет после трансплантации.

У большинства из них заболевание прогрессирует постепенно, так что примерно у половины из них будет цирроз примерно через 10 лет после трансплантации.Препараты интерферона в сочетании с рибавирином, широко применяемые у пациентов с гепатитом С перед трансплантацией, также могут быть назначены после трансплантации. Шансы на постоянное излечение несколько ниже, чем при лечении перед трансплантацией. Более того, лечение связано со значительным набором побочных эффектов. Рецидивирующее заболевание является причиной того, что реципиенты трансплантата печени с гепатитом C имеют худшие средние и долгосрочные результаты после трансплантации по сравнению с реципиентами трансплантата печени без гепатита C (Рисунок 8).

Некоторые другие заболевания также могут рецидивировать после трансплантации, но обычно болезнь протекает в легкой форме и медленно прогрессирует. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и первичный билиарный цирроз (ПБЦ) рецидивируют примерно в 10-20% случаев и лишь очень редко приводят к рецидиву цирроза и терминальной стадии заболевания печени. Возможно, самым большим неизвестным в наше время является жировая болезнь печени после трансплантации, поскольку эта проблема становится все более частой. Жировая болезнь печени может возникать у пациентов, которым была проведена трансплантация по поводу НАСГ, а также у пациентов, которым была проведена трансплантация по другим показаниям, и у которых развиваются факторы риска ожирения печени.Частота, траектория и прогноз рецидивов жировой болезни печени после трансплантации и ее течение — активные области исследований.

Оппортунистические инфекции и рак

Как указывалось ранее, основная роль иммунной системы состоит в том, чтобы идентифицировать и атаковать все, что является чужим или чужим. Основными мишенями были не трансплантированные органы, а бактерии, вирусы, грибки и другие микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Иммуносупрессия ослабляет защиту реципиента трансплантата от инфекции

В результате у реципиентов трансплантата повышается риск развития не только стандартных инфекций, которые могут затронуть всех людей, но также и «оппортунистических» инфекций, инфекций, которые возникают только у людей с ослабленной иммунной системой.Изменения в иммунной системе предрасполагают реципиентов трансплантата к различным инфекциям в зависимости от времени, связанного с операцией трансплантата.

Их можно разделить на три периода: первый месяц, месяцы с первого по шестой и более шести месяцев. В течение первого месяца чаще всего возникают инфекции, вызванные бактериями и грибками. Вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус, и другие необычные инфекции, такие как туберкулез и пневмоцистная инфекция, наблюдаются в течение первых шести месяцев.

Помимо борьбы с инфекцией, иммунная система также борется с раком.Считается, что здоровая иммунная система обнаруживает и устраняет аномальные раковые клетки до того, как они умножатся и превратятся в опухоль. Общеизвестно, что у реципиентов трансплантата повышен риск развития нескольких конкретных типов рака.

Лимфопролиферативное заболевание после трансплантации (ЛТЛД)

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (PTLD) — это необычный тип рака, который возникает исключительно у реципиентов трансплантата, как следует из его названия. Это почти всегда связано с вирусом Эпштейна-Барра (EBV), тем же вирусом, который вызывает инфекционный мононуклеоз или «болезнь поцелуев».«

Большинство взрослых подвергались воздействию ВЭБ, чаще всего в детстве или подростковом возрасте. У этих пациентов ВЭБ-ассоциированный PTLD может развиться после трансплантации, поскольку иммуносупрессия позволяет вирусу реактивироваться. Напротив, многие дети поступают на трансплантацию печени, никогда не подвергаясь воздействию ВЭБ. Если пациенты подвергаются воздействию EBV после трансплантации и, следовательно, находятся под влиянием иммуносупрессии, они могут быть не в состоянии контролировать инфекцию.

PTLD возникает в любом сценарии, когда EBV-инфицированные В-клетки (подмножество лимфоцитов) бесконтрольно растут и делятся.Поскольку это в основном результат ослабленной иммунной системы, первая линия лечения — это просто остановка или существенное снижение иммуносупрессии. Хотя этот подход часто работает, он также может привести к отторжению трансплантата, что в свою очередь потребует усиления иммуносупрессии. Недавно стало доступно лекарство, которое специально уничтожает В-клетки, клетки, инфицированные ВЭБ.

Сегодня распространенным подходом является назначение этого препарата, ритуксимаба, в сочетании с менее радикальным сокращением иммунодепрессантов.Если этот подход не контролирует PTLD, то используются более традиционные схемы химиотерапии, обычно назначаемые для лечения лимфом, которые развиваются у пациентов без иммунодефицита. Большинство случаев PTLD можно успешно лечить с сохранением трансплантированного органа.

Немеланомный рак кожи (NMSC)

Рак кожи — наиболее распространенное злокачественное новообразование в популяции после трансплантации. Частота рака кожи у пациентов, перенесших трансплантацию органов, составляет 27% через 10 лет, что отражает 25-кратное увеличение риска по сравнению с нормальной популяцией.В свете этого существенного риска всем реципиентам настоятельно рекомендуется минимизировать воздействие солнца.

Кроме того, всех реципиентов трансплантата следует регулярно обследовать, чтобы гарантировать раннюю диагностику и быстрое лечение любого рака кожи. Есть некоторые свидетельства того, что сиролимус, иммунодепрессант из класса ингибиторов mTOR (см. Раздел «Иммуносупрессия»), не увеличивает риск рака кожи.

Таким образом, реципиенты трансплантата, у которых развиваются множественные раковые заболевания кожи, могут рассматриваться для перехода на режим иммуносупрессии без ингибиторов кальциневрина на основе сиролимуса.В настоящее время нет данных, указывающих на то, что у реципиентов трансплантата печени повышен риск развития других распространенных видов рака, таких как рак груди, толстой кишки, простаты или других видов рака.

К началу

Результаты

В целом результаты трансплантации печени очень хорошие, но значительно варьируются в зависимости от показаний к трансплантации печени, а также факторов, связанных с донором. В настоящее время общая выживаемость пациентов через год после трансплантации печени составляет 88%.Выживаемость пациентов через пять лет после трансплантации печени составляет 73%.

Как упоминалось выше, эти результаты значительно различаются в зависимости от показаний к трансплантации печени. Например, пациенты, перенесшие трансплантацию по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, имели однолетнюю выживаемость только 86%, тогда как пациенты, перенесшие трансплантацию по поводу билиарной атрезии печени, имели однолетнюю выживаемость 94%.Обнадеживающая тенденция заключается в том, что за последние 20 лет краткосрочная и долгосрочная выживаемость пациентов продолжала улучшаться. С развитием хирургической техники, сохранения органов, периоперационного ухода и иммуносупрессии выживаемость, как мы надеемся, продолжит улучшаться в будущем.

К началу

Авторство

Это обсуждение трансплантации печени было написано хирургами-трансплантологами Кайван Ройяи, доктором медицины, доктором философии. и Сэнди Фэн, доктор медицины, доктор философии. Доктор Фэн является действующим членом факультета трансплантологии UCSF и является директором программы стипендий UCSF по абдоминальной трансплантации.Доктор Роайе — бывший научный сотрудник и клинический инструктор в отделении трансплантологии UCSF.

Процесс трансплантации органов | Донор органов

Узнайте о затратах, связанных с трансплантацией

Трансплантация связана с расходами до, во время и после операции по пересадке. Ответственность за эти расходы несет получатель, а не донор. Затраты включают:

• Лабораторные исследования, закупка органов, хирурги-трансплантологи и другой персонал операционной
• Пребывание в больнице, транспортировка в и из больницы трансплантологии для операции и обследований
• Реабилитация, включая физиотерапию или трудотерапию
• Лекарства, включая иммунодепрессанты или препараты против отторжения, которые очень дороги

Чтобы получить список важных вопросов, которые следует задать своей страховой компании, посетите сайт transplantliving.орг.

Составьте ваш финансовый план

Планирование операции по трансплантации требует финансового планирования. Медицинское страхование может покрывать часть или большую часть расходов, но страховые полисы сильно различаются. Позвоните в свою страховую компанию или в отдел выплат вашего работодателя, чтобы получить подробную информацию о том, как ваша страховая компания покрывает расходы, связанные с вашей конкретной ситуацией. Чтобы получить список важных вопросов, которые следует задать своей страховой компании, посетите сайт transplantliving.орг.

Как правило, вы несете ответственность за любые расходы, не покрытые страховкой. Вам необходимо подумать о том, какие ресурсы вы будете использовать для оплаты расходов, не покрываемых страховкой. Эти ресурсы могут включать сбережения, продажу собственности или другие источники.

К счастью, вам не нужно принимать эти решения в одиночку. Члены команды трансплантологов, такие как социальный работник и финансовый координатор центра трансплантологии (см. Ниже), могут помочь вам разработать финансовый план и могут связаться с организациями, которые предоставляют финансовую помощь реципиентам трансплантата.

Работайте со своим финансовым координатором

Финансовый координатор в центре трансплантологии является членом команды трансплантологов. Финансовые координаторы обладают подробной информацией и опытом в области финансирования здравоохранения и выставления счетов больницам. Перед принятием финансовых решений, связанных с трансплантацией, полезно поговорить с финансовым координатором и держать координатора в курсе последних событий по мере развития ваших финансовых планов.

Вам поможет финансовый координатор:

• Узнайте, как льготы вашей страховой компании применяются при операции по трансплантации
• Составьте финансовый план для оплаты трансплантата
• Составьте финансовый план немедицинских расходов (например, расходов на проживание)
• При необходимости найти дополнительные источники финансирования
• Понять (и, при необходимости, исправить) счета из больниц, врачей, аптек и других поставщиков

Важные вопросы, которые следует задать своему финансовому координатору, приведены на страницах 37–38 документа Что должен знать каждый пациент (PDF — 3.64 МБ) и на transplantliving.org.

Более подробную информацию о поиске финансовых ресурсов для трансплантации можно найти по адресу:

Узнайте, может ли Medicare или Medicaid помочь вам

Medicare — это федеральная программа, а Medicaid управляется отдельными штатами. Обе программы являются программами медицинского страхования, которые могут помочь людям, имеющим на это право, оплатить расходы на трансплантацию.

Программа Medicare доступна для людей в возрасте 65 лет и старше, людей с определенными ограниченными возможностями или людей с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD).План страхования Medicare Part A предоставляется бесплатно тем, кто соответствует требованиям, и покрывает стационарное лечение в больнице и некоторые виды ухода в доме престарелых. Люди, желающие участвовать в плане страхования Medicare Part B, платят взносы; Часть B покрывает амбулаторное лечение, счета от врачей, некоторые медицинские услуги на дому и лекарства, отпускаемые по рецепту, включая, в некоторых случаях, иммунодепрессанты (препараты против отторжения).

Medicare сертифицирует программы трансплантации по всей стране, и вы должны использовать одобренное Medicare учреждение по трансплантации, чтобы получать все льготы по программе Medicare.Чтобы узнать больше об утвержденных Medicare центрах трансплантации или льготах Medicare для трансплантации, посетите веб-сайт Medicare или обратитесь в местный офис социального обеспечения.

Medicaid — это программа страхования для лиц с низкими доходами, финансируемая совместно федеральным правительством и штатами. Государства определяют, кто имеет право и какие льготы и услуги покрываются.

Планы Medicaid в некоторых штатах покрывают только процедуры трансплантации, выполняемые в пределах штата (если в штате нет центра трансплантации для этого органа).Программы Medicaid некоторых штатов не покрывают трансплантацию.

Для получения дополнительной информации о Medicaid обратитесь к своему финансовому координатору, местному отделу социального обеспечения, по информационной линии социального обеспечения по телефону 800.772.1213 или к финансовому координатору в вашем центре трансплантологии.

Frontiers | Связанная с трансплантатом тромботическая микроангиопатия у детей, получавших трансплантат гемопоэтических клеток: практический подход к диагностике и лечению

Введение

Трансплантация гемопоэтических клеток (HCT) для педиатрических пациентов классически ограничивалась смертностью, связанной с трансплантацией (TRM).Давно признано, что некоторые пациенты, проходящие HCT, подвергаются повышенному риску развития эндотелиального повреждения, особенно синусоидов печени, что проявляется как синдром синусоидальной обструкции (SOS). В последнее время возросло понимание того, что повреждение эндотелия за пределами синусоидов печени также является обычным явлением у педиатрических реципиентов HCT. Эта травма проявляется как тромботическая микроангиопатия (ТМА), наиболее частыми проявлениями которой являются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гипертония и почечная дисфункция.

Поскольку надежного одно диагностического теста еще не существует, частота ассоциированного с трансплантатом (ТА) -ТМА плохо определена, но, вероятно, колеблется от 10 до 35% (1). Эта изменчивость в значительной степени связана с отсутствием стандартно применяемых критериев консенсуса, а также со значительными ограничениями самих критериев. В настоящее время лучшими критериями для педиатрических пациентов являются критерии, предложенные Jodele et al. (2), в то время как, по нашему опыту, другие критерии менее полезны из-за их зависимости от наличия шистоцитов (3–5).Несмотря на проблемы с нестандартными определениями, одно можно сказать наверняка: пациенты, у которых развивается ТА-ТМА, имеют значительно более высокие показатели TRM (2, 6, 7), что делает диагностику и лечение этого заболевания критически важными.

В глобальном масштабе ТА-ТМА входит в общую классификацию атипичных гемолитико-уремических синдромов (аГУС), поскольку было показано, что комплемент играет важную роль в патофизиологии заболевания. Хотя сообщалось о посттромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) после HCT (8), это крайне редко по сравнению с TA-TMA.Тем не менее, первым шагом к лечению пациента с подозрением на TA-TMA является исключение TTP путем документирования нормальных уровней (> 10%) ADAMTS13 и нормальных мультимеров фактора фон Виллебранда (vWF), поскольку лечение TTP значительно отличается от TA- ТМА. Точно так же, поскольку лечение сильно отличается от ТА-ТМА, исключение классического ГУС из-за продуцирующей токсин шига E. coli (STEC) является оправданным, хотя также очень редко можно увидеть это заболевание у пациентов, перенесших HCT. Однако появление симптомов ТМА через 5–10 дней после эпизода боли в животе, рвоты и диареи должно побудить к рассмотрению посева кала и анализу на токсин шига.Наконец, хотя было показано, что модифицированная версия теста Хэма позволяет отличить аГУС трансплантата от других ТМА (9), по нашему опыту, это обычно не требуется в клинической практике.

Патофизиология TA-TMA

Патофизиология повреждения эндотелия сосудов, обнаруживаемого у пациентов с ТА-ТМА, чрезвычайно сложна, но ее можно упрощенно разделить на три основных направления:

1. Активация эндотелиальных клеток для образования прокоагулянтного состояния .При повреждении кондиционирующими агентами и другими лекарствами активированные эндотелиальные клетки претерпевают множественные изменения:

а) Фактор ткани экспрессируется на поверхности клетки. Это связывает фактор VIIa (FVIIa), который способствует образованию тромба с активированными тромбоцитами. Повышенная выработка ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) предотвращает фибринолиз сгустка.

б) Пониженные уровни NO и простациклина (PGI2) приводят к потере подавления активации каскада свертывания и комплемента.Гемолиз приводит к образованию свободного гемоглобина, что еще больше снижает уровень NO.

c) Снижение уровней VEGF в сочетании с высвобождением ANG2 из эндотелиальных клеток и связыванием с рецептором Tie2 приводит к дестабилизации сосудов и утечке сосудов.

d) Повышенная экспрессия молекул адгезии (E-селектин, ICAM-1, VCAM-1) позволяет локально рекрутировать антигенпрезентирующие клетки (APC) и лимфоциты.

e) Поврежденные эндотелиальные клетки высвобождают IL-8.

f) Эндотелиальные клетки и микрочастицы клеточного происхождения образуются и попадают в кровь (10, 11).

2. Активация антигенпрезентирующих клеток (макрофагов и нейтрофилов) и лимфоцитов . Активированные эндотелиальные клетки, в свою очередь, вызывают активацию ряда иммунных эффекторных клеток, в том числе:

a) IL-8 активирует нейтрофилы для высвобождения NET (которые активируют комплемент через фактор комплемента P / пропердин) (12).

b) APC экспрессируют TNF-альфа, IFN-гамма, IL-1, IL-6, IL-8 и IL-12, дополнительно стимулируя активацию Т-клеток и моноцитов / макрофагов.

c) IFN-гамма и TNF-альфа усиливают экспрессию HLA-антигена класса II на эндотелиальных клетках, делая их более восприимчивыми к аллореактивности, опосредованной Т-клетками.

г) Активированные В-клетки потенциально могут продуцировать патогенные антитела. К ним относятся специфичные для реципиента антитела, направленные против молекул HLA класса II (которые могут активировать классический каскад комплемента) (13), или продукцию аутоантител против фактора H (которые затем предотвращают ингибирование альтернативного пути комплемента).

3. Активация каскада комплемента и образование микротромбов . Иммунологический ответ активирует как альтернативный, так и классический каскады комплемента, а также ускоряет образование микротромбов:

a) Активация C3 путем гидролиза приводит к образованию C3b, который ковалентно связывается с поверхностью эндотелиальных клеток. Связывание C3b дополнительно распространяется за счет повреждения эндотелия.

b) Как только C3b связывается с поверхностью клетки, фактор комплемента B (CFB) связывается с C3b и расщепляется фактором комплемента D (CFD), что приводит к дальнейшей амплификации альтернативного пути комплемента, что в конечном итоге приводит к расщеплению C5 на C5a и C5b и образование комплекса литической мембранной атаки (MAC, C5b-9) на поверхности эндотелиальных клеток, вызывая прямой лизис эндотелиальных клеток.

c) C5a, мощный анафилатоксин, высвобождает антикоагулянтную молекулу гепарансульфат с поверхности эндотелиальных клеток.

d) Классическая активация комплемента комплексом антиген / антитело, активным C1, чтобы запустить преобразование C4 в C4d, который остается ковалентно связанным с тканями, такими как клубочки и кишечник (14, 15).

e) Повреждение ткани и воспаление приводят к повышенной проницаемости эндотелия, экстравазации эритроцитов (RBC) и тромбоцитов, отложению фибрина и образованию микротромбов вдоль стенки микрососудов, что приводит к ишемии пораженного органа.

Конечная сумма этих путей — гибель эндотелиальных клеток и образование микротромбов. Прекрасную иллюстрацию патофизиологии ТА-ТМА можно найти у Jodele et al. (1).

Клинические и лабораторные характеристики TA-TMA

У педиатрических пациентов TA-TMA обычно возникает в раннем посталлогенном HCT со средним диагнозом на 35–47 день после HCT и в 88–92% случаев до дня +100 (2, 16). Тем не менее, случаи были зарегистрированы в течение 2 лет после HCT (6, 17).У аутологичных реципиентов TA-TMA может развиться даже раньше, в среднем через 18 дней после HCT (18). Не все признаки появляются одновременно, и, оглядываясь назад, часто легко понять, что субклиническая ТА-ТМА развивалась в течение нескольких дней, если не недель, до официального диагноза. Как подробно описано ниже и в таблице 1, быстрая диагностика TA-TMA требует регулярного мониторинга и анализа тенденций определенных лабораторных тестов, особенно у пациентов с высоким риском.

Таблица 1 . Клинико-лабораторные особенности ТА-ТМА: дифференциальный диагноз и оценки.

Гипертензия часто является первым клиническим признаком надвигающейся ТА-ТМА, формальная диагностика которой обычно начинается через неделю или более (2, 19). К сожалению, артериальная гипертензия очень распространена после ГСТ, особенно у пациентов, получающих ингибиторы кальциневрина (CNI), такие как такролимус и циклоспорин. Практическое правило у педиатрических реципиентов HCT — подозревать TA-TMA всякий раз, когда пациенту требуется одно дополнительное антигипертензивное лекарство сверх того, что типично для клинической ситуации пациента (1).Например, пациенту на CNI может быть нормально потребоваться одно антигипертензивное средство, но добавление второго агента должно вызвать расследование на TA-TMA. Точно так же, если они не поступают с историей гипертонии, аутологичные реципиенты или пациенты, получающие ex vivo Т-лимфоцитов, истощенных HCT, не должны нуждаться в каких-либо обычных антигипертензивных препаратах, и их начало должно инициировать рассмотрение надвигающейся TA-TMA.

Другие клинические признаки, включая тромбоцитопению [особенно рефрактерность к переливанию тромбоцитов, как также видно из SOS (20)], повышенная лактатдегидрогеназа (ЛДГ), протеинурия, анемия и падение гаптоглобина начинают появляться вскоре после этого (2).Всем учреждениям следует настоятельно рассмотреть возможность рутинного мониторинга LDH два раза в неделю в течение первых 100 дней после HCT. У пациентов с тромбоцитопенией и анемией важно различать гипопродукцию (как часть нормального восстановления костного мозга после HCT или от препаратов, подавляющих костный мозг) и деструкцию (как в TA-TMA). Частый интервал между переливаниями может быть ключом к разрушению, как и тестирование на повышение фракции незрелых тромбоцитов и количества ретикулоцитов, хотя это может быть низким на ранних этапах пост-HCT.В качестве типичных первых трех симптомов, которые могут проявиться, артериальная гипертензия, тромбоцитопения и повышенный уровень ЛДГ можно рассматривать как «триаду ТА-ТМА », сродни классической триаде SOS — гепатомегалии, прибавке в весе и повышенному билирубину.

Один из диагностических критериев предполагает, что пациенты с ТА-ТМА должны иметь нормальные исследования коагуляции (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время), чтобы исключить случаи диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) (3). Однако, по нашему опыту, это не следует считать жестким правилом, поскольку у пациентов могут быть другие причины аномальных исследований свертывания крови (например, предшествующий или сопутствующий SOS).Кроме того, обычно клинически легко отличить пациентов с ДВС-синдромом (которые обычно имеют тахикардию и гипотензию) от пациентов с ТА-ТМА (которые неизменно имеют гипертензию). D-димеры фибрина, являющиеся признаком образования и разрушения внутрисосудистого сгустка, не являются частью каких-либо текущих критериев. Однако, по нашему опыту, они являются чрезвычайно чувствительным (хотя и неспецифическим) маркером активного ТА-ТМА, поэтому их отсутствие должно побуждать к рассмотрению альтернативных причин клинических признаков и симптомов пациента.В одном из отчетов было высказано предположение, что D-димеры в сочетании с другими маркерами эндотелиального повреждения (ангиопоэтин-2 [ANG2], C-реактивный белок [CRP] и тромбомодулин [TM]) могут помочь определить TA-TMA, а также риск последующего TRM (21). Другие также отметили повышенный уровень D-димера в TA-TMA (22).

Хотя это и не входит в текущие критерии, помимо протеинурии также часто присутствует гемоглобинурия. Повышение креатинина может быть поздним признаком TA-TMA и справедливо указывает на то, что началось необратимое повреждение почек.Цистатин С может быть лучшим индикатором ранней почечной дисфункции, но он менее доступен (23). При наличии других диагностических признаков и исключении других диагнозов из дифференциального списка, мы твердо убеждены, что клиницистам не следует ждать признаков повреждения почек, чтобы диагностировать ТА-ТМА. У значительного процента пациентов в конечном итоге развивается почечная недостаточность, требующая начала диализа (6).

Наличие шистоцитов в мазке периферической крови должно быть патогномоничным маркером ТА-ТМА, но поскольку это субъективный тест, требующий интерпретации опытным микроскопистом, во многих учреждениях он может иметь очень ограниченную полезность, и поэтому на него не следует полагаться. при проверке диагноза ТА-ТМА (24).Также существует вероятность того, что высокая проницаемость сосудов приводит к экстравазации фрагментированных эритроцитов, так что они больше не находятся в активной циркуляции (19).

Когда все остальное не помогает, гистологические доказательства микроангиопатии при биопсии пораженного органа (например, почки или кишечника) являются золотым стандартом диагностики ТА-ТМА. Однако, по нашему опыту, такие инвазивные процедуры редко требуются для подтверждения диагноза и у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией из-за ТА-ТМА связаны со значительным риском серьезного кровотечения.

Хотя отличительной чертой ТА-ТМА является поражение почек, важно понимать, что при ТА-ТМА также могут быть поражены другие органы, особенно желудочно-кишечный тракт (проявляется болью в животе, тошнотой, кровотечением и кишечной непроходимостью) (25), серозные поверхности (проявляющиеся в виде перикардиальных и плевральных выпотов) (26, 27), сердечно-легочная система (проявляющаяся как легочная артериальная гипертензия) (28) и неврологическая система (проявляющаяся в спутанности сознания, головных болях и судорогах) (1).

Исследования при первом клиническом подозрении на ТА-ТМА

1. Исключение других диагнозов дифференциала

a) Другие ТМА: Как отмечалось выше, документальное подтверждение нормального уровня ADAMTS13 и отрицательного содержания токсина Shiga в стуле является технически обоснованным.

б) Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА): всем пациентам, перенесшим ГКТ, с анемией, повышенным уровнем ЛДГ и низким гаптоглобином следует проводить прямое тестирование на антитела (Кумбс). В редких случаях пациенты могут иметь как АИГА, так и иммунную тромбоцитопению (ИТП) после НСТ, но даже это обычно отличается от ТА-ТМА из-за отсутствия гипертонии и протеинурии в первом случае.

c) SOS печени: TA-TMA имеет некоторые общие черты с SOS, особенно рефрактерность тромбоцитов и задержку жидкости. Однако исследования коагуляции (такие как INR и aPTT) обычно нормальны для TA-TMA и повышены для SOS. Билирубин не всегда может быть повышен у педиатрических пациентов с SOS, поэтому может быть полезным ультразвуковое исследование печени с допплеровской оценкой для изменения кровотока в воротной вене (20).

В целом, несколько заболеваний у пациентов с HCT полностью имитируют всю картину TA-TMA, и поэтому у пациентов из группы риска (см. Ниже) развитие связанных признаков и симптомов следует рассматривать как TA-TMA, пока не будет доказано обратное.Другими словами, когда вы слышите триаду ТА-ТМА «гипертония, тромбоцитопения и повышенный уровень ЛДГ», ТА-ТМА следует рассматривать как «лошадь», а не «зебру».

2. Оценка степени и риска TA-TMA (Таблица 2)

a) Система комплемента: уровни C3 могут быть низкими у пациентов с ТА-ТМА, что указывает на состояние активации комплемента (29). Кроме того, уровни сывороточного комплекса атаки комплемента sC5b9 могут быть повышены из-за активации терминального комплемента. Хотя это является вспомогательным признаком диагноза, не у всех пациентов с ТА-ТМА повышен уровень sC5b9.Однако пациенты с повышенным уровнем sC5b9 подвержены повышенному риску смерти от ТА-ТМА (2), поэтому этот тест может служить маркером для пациентов, которым абсолютно необходимо лечить блокадой комплемента (см. Ниже). Когда в качестве лечения используется блокада комплемента, уровни СН50 являются маркером эффективности, и поэтому базовый уровень СН50 следует определять как часть обследования.

b) Желудочно-кишечный тракт: Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) часто поражен ТА-ТМА и может проявляться симптомами, имитирующими GI GVHD, такими как диарея, рвота, боль и кровотечение (25).Если у пациента нет доказательств РТПХ где-либо еще, может потребоваться эндоскопия с биопсией, чтобы отличить не полностью пролеченный ТА-ТМА от активного РТПХ, хотя методы лечения могут частично совпадать (см. Ниже).

c) Серозные поверхности: хотя классически считается проявлением хронической болезни трансплантат против хозяина (GVHD), по нашему опыту, все пациенты с признаками плеврального и перикардиального выпота на рентгенограмме грудной клетки и эхокардиограмме должны быть оценены на наличие TA-TMA. (26).В случае клинической значимости (например, респираторный дистресс или тампонада) жидкость может потребовать дренирования. Однако, поскольку жидкость будет продолжать накапливаться до тех пор, пока не исчезнет патофизиология, лежащая в основе серозита, одноразовой процедуры дренирования, такой как плевроцентез или перикардиоцентез, обычно недостаточно. Если требуется вмешательство, дренаж обычно следует оставлять на месте до тех пор, пока не появятся признаки улучшения состояния серозита. Для пациентов с перикардиальным выпотом, чтобы свести к минимуму инфекционный риск длительного наружного дренажа, может потребоваться перикардиальное окно.

d) Сердечно-легочные: Кардиологическое обследование должно проводиться у всех пациентов с ТА-ТМА, поскольку они подвергаются повышенному риску легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), которая, если ее не распознать и не лечить, может быть смертельной (1, 28). Клинически могут отмечаться гипоксемия или респираторный дистресс, но, поскольку это поздние выводы, обследование следует проводить даже у бессимптомных пациентов (1). Электрокардиограмма может продемонстрировать отклонение оси вправо, в то время как эхокардиограмма должна быть запрошена для конкретной оценки доказательств дисфункции правого желудочка (ПЖ), такой как давление ПЖ> 35% (50% у взрослых) от системной скорости и скорости трикуспидальной регургитации > 2.9 м / сек (1). Любые доказательства ЛАГ должны вызывать необходимость оценки опытной бригадой ЛАГ, которая может помочь в дальнейшем обследовании и ведении. В одном отчете отмечалось, что эхокардиограмма, сделанная всем пациентам на +7 день после HCT, может быть отличным инструментом для скрининга, у каких пациентов скоро появится клинически очевидный TA-TMA (27).

e) Неврологический: жесткий контроль гипертонии потенциально может смягчить неврологические осложнения, но если такие симптомы развиваются, необходимо выполнить МРТ головного мозга. Он может демонстрировать двусторонние аномалии белого вещества в областях сосудистого водораздела, соответствующие синдрому задней обратимой энцефалопатии (PRES) (30).

f) Иммунологическая оценка: оценка и определение тенденций CRP может быть полезным маркером чрезмерного воспаления (21). Хотя большая часть TA-TMA опосредуется комплементом, у редких пациентов вместо этого может быть процесс, управляемый аутоантителами, обычно к фактору комплемента H (CFH), негативному регулятору альтернативного пути (31). Также считается, что могут быть задействованы и другие специфичные для реципиента аутоантитела против молекул HLA класса II или других эндотелиальных белков (13, 32). Одним из потенциальных ключей к этому редкому явлению может быть внезапное увеличение количества В-клеток при фенотипировании лимфоцитов или других аутоиммунных проявлениях.Тест ELISA на антитела к CFH также клинически доступен.

g) Генетика: Первичный атипичный HUS, возникающий вне рамок HCT, обычно опосредован мутациями с усилением функции в генах, кодирующих комплемент, или дефицитом генов, ответственных за регуляторные белки комплемента (33). Эти патологические мутации вызывают микроангиопатию без значительных стрессоров, но очень редки (<пяти на миллион). И наоборот, у 65% пациентов с ТА-ТМА будет обнаружен один или несколько «доброкачественных» вариантов генов комплемента.Хотя это и не срочно, тестирование на мутации в генах комплемента может быть полезным при определении продолжительности терапии блокадой комплемента, если она используется (см. Ниже). Доступны коммерческие тесты на мутации в CFH, MCP (CD46), CFI, C3, CFB, CFHR1, CFHR3, CFHR4, CFHR5, TM, плазминоген и DGKE. Очевидно, поскольку это белки-хозяева, в аллогенных условиях этот тест должен проводиться с ДНК, полученной из буккального мазка или ДНК, хранящейся в банке до HCT.

Таблица 2 . Оценки, которые необходимо выполнить после подтверждения TA-TMA.

Факторы риска

Было выявлено множество факторов риска, особенно в аллогенных условиях. Их можно разделить на следующие: (1) неотъемлемые и немодифицируемые; (2) связанный с трансплантационным подходом; и (3) связанные с посттрансплантационным событием (таблица 3).

1. Неотъемлемые / немодифицируемые факторы риска

Таблица 3 . Возможные факторы риска ТА-ТМА.

Генетика может сыграть важную роль в определении того, у кого в конечном итоге разовьется ТМА после HCT.Варианты генов комплемента обычно встречаются у всех рас, но когда у человека обнаруживается несколько вариантов, риск последующего ТА-ТМА значительно повышается (34). Сообщалось, что у афроамериканских пациентов выше частота ТА-ТМА, возможно, из-за повышенной вероятности обладания более чем одним из вышеупомянутых активирующих вариантов в генах комплемента из-за защитного эффекта против инфекций Neisseria (34). Эти «доброкачественные» варианты генов считаются недостаточными для запуска aHUS в отсутствие серьезного эндотелиального стрессора; однако они становятся клинически очевидными в посттрансплантационный период.Поскольку большая часть комплемента вырабатывается в печени, эти варианты генов, как правило, являются хозяевами по своей природе, хотя в одном отчете предполагается, что причиной могут быть и донорские мутации, поскольку некоторый комплемент, по-видимому, вырабатывается в моноцитах и ​​тромбоцитах (35).

В другом сообщении было высказано предположение, что варианты в CD40L, гене, ответственном за продукцию белка, который играет центральную роль в костимуляции и регуляции иммунного ответа посредством примирования Т-клеток и активации экспрессирующих CD40 иммунных клеток, могут увеличивать риск ТА-ТМА (36).Наконец, один отчет предположил, что носители HLA-DRB11 имеют повышенный риск развития TA-TMA (37).

Удивительно, но в нескольких отчетах (6, 16, 38) отмечена повышенная заболеваемость у женщин по сравнению с мужчинами, хотя патофизиологическая основа этого открытия плохо изучена. Одно исследование взрослых также отметило повышенный риск ТМА у серопозитивных реципиентов по ЦМВ (39).

Наличие тяжелой апластической анемии (SAA) в качестве основного первичного заболевания связано с повышенным уровнем ТА-ТМА (2).Одна из гипотез состоит в том, что это связано с длительным воздействием CNI перед трансплантацией. Если это так, то следует увидеть дифференцированные показатели у тех пациентов с SAA, которые сразу переходят к HCT, по сравнению с теми, кто сначала проходит иммуносупрессивное лечение, но на сегодняшний день этот анализ не проводился. Пациенты с хроническими гемолитическими состояниями, такими как серповидно-клеточная анемия или бета-талассемия, также могут быть подвержены повышенному риску, хотя данные по этому в настоящее время ограничены (30).

2. Факторы риска, связанные с подходом к трансплантации

Сообщается, что у реципиентов аллогенной HCT перенесенная ранее трансплантация увеличивает риск TA-TMA (40).Аналогичным образом, в аутологичных условиях тандемная миелоаблативная HCT у пациентов с нейробластомой (с использованием сначала циклофосфамида и тиотепа, а затем через 6–10 недель карбоплатина, этопозида, мелфалана) была связана с высокими показателями ТА-ТМА (18).

Использование доноров, несовместимых с HLA, обычно связано с более высокими показателями TA-TMA (6, 16, 37, 40, 41), как и использование стволовых клеток периферической крови (34). Антигены группы крови A и B экспрессируются на эндотелиальных клетках и могут служить мишенями для атаки при HCT от второстепенных доноров, несовместимых по системе ABO.Многие сообщения предполагают, что незначительное несоответствие ABO является фактором риска TRM (32, 42), и это может, по крайней мере, частично быть вызвано повышенным TA-TMA (40, 43, 44). Было отмечено, что использование ABO-несовместимых тромбоцитов является фактором риска развития SOS (45), хотя на сегодняшний день этот вопрос не был тщательно изучен в TMA.

Использование миелоаблативного кондиционирования обычно связано с более высокими показателями ТА-ТМА по сравнению с режимами кондиционирования с пониженной интенсивностью (RIC) (40, 41, 46), однако, какие конкретные компоненты кондиционирования являются наиболее ответственными, еще предстоит проработать.Тотальное облучение тела (ЧМТ) было связано с развитием ТА-ТМА (16, 47), особенно у пациентов с низким индексом массы тела (48). После введения флударабин подвергается быстрому дефосфорилированию в плазме до F-ara-A (9-бета-D-рабинофуранозил-2-фтораденин). Эта молекула связана с повреждением эндотелия и ТА-ТМА (49, 50). У взрослых, перенесших немиелоаблативную ГКТ, 16% пациентов имели высокие уровни F-ara-A, что коррелировало с повышенным риском смертности, связанной с трансплантатом (51).Педиатрический анализ уровней F-ara-A не показал корреляции с TRM, хотя частота TRM у исследованных пациентов была низкой, ограничивая мощность (52). Отсутствие антитимоцитарного глобулина в режиме кондиционирования также связано с более высокими показателями ТА-ТМА. Вероятно, это связано с более высокой частотой РТПХ у пациентов, не получающих АТГ, поскольку развитие РТПХ связано с ТА-ТМА (обсуждается ниже).

У пациентов с нейробластомой раннее восстановление АНК связано с повышенным риском SOS (53).Хотя нет данных, позволяющих предположить, что использование G-CSF для ускорения восстановления нейтрофилов после HCT увеличивает риск TA-TMA, учитывая роль NET (обсуждается ниже) в обострении повреждения эндотелия, дальнейшее исследование того, существует ли связь между G-CSF и TA-TMA гарантируется.

3. Факторы риска посттрансплантационных событий

Использование определенных лекарств после HCT было связано с повышенным риском развития TA-TMA. Лучше всего ценятся CNI, циклоспорин и такролимус, особенно в сочетании с сиролимусом (37, 40, 41, 46, 54).Этот механизм, по-видимому, связан, по крайней мере, со снижением уровня оксида азота (NO) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). In vitro есть доказательства того, что один циклоспорин хуже, чем один такролимус, и аналогичен такролимусу плюс сиролимус (55), хотя клинически значительных различий не выявлено.

В настоящее время хорошо известно, что острая РТПХ тесно связана с развитием ТА-ТМА (7, 16, 37, 40, 41, 46, 56). Повышение уровня ST2, маркера эндотелиального повреждения, было зарегистрировано при резистентной к кортикостероидам GVHD (57), и это открытие может связывать TA-TMA как форму эндотелиальной GVHD (58–61).

Развитие некоторых инфекций после HCT было связано с увеличением TA-TMA. Хотя сам ТМА и его лечение, вероятно, предрасполагают к развитию бактериемии, этот путь является двунаправленным, поскольку множественные эпизоды бактериемии тесно связаны с последующим развитием ТА-ТМА (62). Вероятно, это опосредовано высвобождением внеклеточных ловушек нейтрофилов (NET) в сосудистую сеть (12, 63). NET вызывают агрегацию тромбоцитов, активацию тромбина и образование фибринового сгустка (64).Основываясь на этих наблюдениях, поскольку введение G-CSF здоровым добровольцам увеличивает уровни NET (65), одна из возможных гипотез заключается в том, что использование G-CSF у реципиентов HCT может предрасполагать или продлевать TA-TMA, хотя на сегодняшний день нет данных для анализа этот потенциальный фактор риска. Грибковые инфекции, особенно аспергиллезные, были связаны с ТА-ТМА (6, 16), возможно, опосредованными тем же путем, по которому процесс ангиоинвазии приводит к активации эндотелия.

Двухцепочечные (DS) ДНК-вирусные инфекции, такие как CMV и HHV-6, особенно когда они происходят вместе, нравятся TA-TMA (16, 37, 56, 66).Этот процесс может быть опосредован продуцированием цитокинов, таких как TNF-альфа и IL-1. Высокий уровень BK-виремии также был связан с TA-TMA (67). Роль вирусной инфекции DS-ДНК в распространении TA-TMA может объяснить, почему использование алемтузумаба не было связано со снижением риска (в отличие от ATG), учитывая повышенную частоту инфекций, отмеченных с этим агентом (68).

Следовательно, оценка риска TA-TMA должна происходить в двух временных точках: до HCT на основе внутренних факторов и факторов, связанных с трансплантацией, а также после HCT в условиях новых триггеров, таких как GVHD или инфекции.Пациенты с более высоким риском, вероятно, выиграют от усиленного мониторинга и клиницистов, имеющих более высокий индекс подозрения для диагноза ТМА.

Анализ вышеупомянутых факторов риска для развития TA-TMA подтверждает «гипотезу о трех ударах » (рис. 1) (69). Во-первых, у пациентов с основной предрасположенностью к активации комплемента (например, расовой или генетической) или с уже существующим эндотелиальным повреждением (например, предшествующее миелоаблативное HCT или длительное использование CNI при SAA) (Hit 1), дальнейшее повреждение эндотелия опосредуется введение режима токсичного кондиционирования (Hit 2).Затем происходит третий удар, который увековечивает продолжающееся повреждение эндотелия и представляет собой пороговый уровень для запуска активации системы комплемента. Это может быть вызвано токсичностью лекарства (CNI, сиролимус), аллореактивностью (GVHD), инфекционным (бактериальным или вирусным), опосредованным антителами или некоторой комбинацией всех этих факторов (Hit 3). По мере того, как мы узнаем больше о факторах риска развития TA-TMA, эта гипотеза может потребовать дальнейшей модификации.

Рисунок 1 .Гипотеза «трех ударов» для развития TA-TMA.

Лечение TA-TMA

Хотя окончательных доказательств нет, по аналогии с SOS, другого синдрома повреждения эндотелия, ранняя терапия, по прогнозам, приведет к повышению выживаемости и отдаленным результатам, поэтому тщательный мониторинг пациентов из группы риска потенциально очень важен. Одним из простых показателей, позволяющих предположить, что у пациентов с высоким риском плохие результаты, является «индекс ТМА», рассчитываемый путем деления ЛДГ (в МЕ / л) на количество тромбоцитов (в X10 ⁹ / л) (16).Пациенты с оценкой <20 обычно чувствуют себя хорошо, в то время как пациенты с оценкой> 100 имеют очень плохие результаты. Протеинурия и повышенный уровень sC5b9 также являются плохими прогностическими маркерами.

Дополнительное лечение

1) Антигипертензивные средства: все пациенты с ТА-ТМА страдают гипертензией и нуждаются в нескольких антигипертензивных средствах. Однако не все агенты могут быть одинаково полезными. Из-за участия ренин-ангиотензиновой системы в опосредовании гипертензии в TA_TMA, блокирование этой системы с помощью ингибиторов АПФ или агонистов рецепторов ангиотензина 2 может быть предпочтительным (1, 70).Однако у пациентов со значительным повреждением почек блокаторы кальциевых каналов изначально могут быть более безопасными из-за их сосудорасширяющих свойств.

2) Эритропоэтин и тромбопоэтин: как PRBC, так и тромбоциты содержат плазму со значительным количеством комплемента (71, 72). Следовательно, переливание крови пациентам, подвергающимся блокаде комплемента, может быть контрпродуктивным и должно быть максимально ограничено (1), а при необходимости переливания можно рассмотреть возможность снижения объема тромбоцитов.Пациенты со значительным поражением почек из-за ТА-ТМА могут иметь дефицит эритропоэтина (ЭПО), поэтому следует рассмотреть возможность осторожного введения экзогенного ЭПО для поддержки ретикулоцитоза (73). Точно так же, если фракции незрелых тромбоцитов низкие, можно рассмотреть возможность осторожного использования агонистов рецепторов тромбопоэтина, таких как пероральный элтромбопаг или подкожный ромиплостим, хотя в настоящее время нет данных о пациентах с ТА-ТМА.

Специальный алгоритм лечения

Рассматривались различные методы лечения ТА-ТМА, но общая выживаемость остается хуже, чем в общей популяции пациентов, перенесших ГКТ, без ТА-ТМА (39, 41).Алгоритм подхода к лечению представлен на рисунке 2. Как только пациент соответствует критериям TA-TMA, он задает ряд вопросов, чтобы помочь клиницисту выбрать путь лечения, который, скорее всего, улучшит симптомы TA-TMA и, следовательно, оптимизировать выживаемость и долгосрочную функцию почек. Этот алгоритм содержит несколько рекомендаций, которые в разной степени подтверждаются исследованиями (как отмечалось), а также анекдотическим опытом, и могут быть адаптированы для соответствия уникальной ситуации отдельного учреждения.Первые пять вопросов относятся к распознаванию и лечению различных триггеров TA-TMA, поскольку вряд ли они разрешатся, пока эти триггеры также не будут взяты под контроль.

Рисунок 2 . Алгоритм лечения ТА-ТМА.

Вопрос 1. Активно ли инфицирован пациент?

Определенные инфекции, по-видимому, способствуют повреждению эндотелия ТА-ТМА. Анекдотично, это может включать низкую виремию от вирусных инфекций DS-ДНК.Следует использовать все усилия по подавлению таких вирусов до уровня ПЦР-отрицательности, включая модуляцию иммуносупрессии, противовирусные агенты и потенциально вирусоспецифические цитотоксические Т-клетки (VS-CTL). Один отчет продемонстрировал, что TA-TMA не исчезнет, ​​если основная инфекция не контролируется (6). К сожалению, многие доступные в настоящее время противовирусные агенты могут в дальнейшем вызывать повреждение почек, и необходимо тщательно взвесить потенциальную пользу модуляции иммуносупрессии и VS-CTL с риском запуска аллореактивности.

Вопрос 2: Есть ли у пациента активная РТПХ?

Имеются четкие доказательства того, что активный GVHD способствует повреждению эндотелия TA-TMA. Следует приложить все усилия, чтобы минимизировать аллореактивность. Основой этого будет лечение кортикостероидами, хотя для пациентов без полного ответа следует рассмотреть возможность применения других иммунодепрессантов, особенно тех, которые могут воздействовать на пути цитокинов, также участвующих в пути TA-TMA, такие как TNF-a и IL- 1 (22, 74, 75).Один отчет продемонстрировал, что TA-TMA не исчезнет, ​​если запускающая GVHD не контролируется (6).

Вопрос 3: Может ли у пациента быть субклиническая РТПХ (или чрезмерное воспаление)?

Несмотря на отсутствие клинической РТПХ, у пациента может сохраняться субклиническая аллореактивность, приводящая к повреждению эндотелия. Мы неофициально наблюдали улучшенный ответ на экулизумаб у аутологичных реципиентов по сравнению с теми, кто проходил аллогенную HCT, что позволяет предположить, что у некоторых пациентов может иметь место недооцененное опосредованное РТПХ эндотелиальное повреждение.Это может быть трудно задокументировать, но измерение CRP может предоставить информацию о глобальном состоянии воспаления. Другой ключ к разгадке — состояние химеризма донорских Т-клеток. Было показано, что смешанный химеризм Т-клеток подразумевает состояние толерантности между донором и хозяином, в то время как химеризм Т-клеток полного донора предполагает, что толерантность нарушена и пациент находится в группе риска (потенциально субклинической) РТПХ (76, 77). В этой ситуации или у аутологичных пациентов осторожное использование кортикостероидов может быть рассмотрено у пациентов с другими признаками чрезмерного воспаления, такими как синдром приживления трансплантата.

Вопрос 4: Принимает ли пациент CNI (или сиролимус)?

Для пациентов, у которых развиваются признаки ТА-ТМА во время приема CNI для профилактики или лечения GVHD, первым вмешательством обычно является быстрое прекращение CNI (16). В зависимости от клинического контекста пациенту может потребоваться назначение альтернативного средства против GVHD. Как правило, в таких ситуациях используются кортикостероиды или микофенолят мофетил. Другой класс агентов, используемых в этой ситуации, — блокаторы ИЛ-2 (78), при этом базиликсимаб является доступным в настоящее время агентом.Сиролимус, вероятно, является плохим вариантом в этой ситуации из-за его связи с ТА-ТМА в сочетании с такролимусом. Прекращение приема или изменение препарата для РТПХ не всегда надежно устраняет ТА-ТМА; однако при раннем выявлении этой стратегии может быть достаточно для некоторых пациентов (6, 7).

Вопрос 5: Может ли пациент иметь аутоантитела?

Отличительной чертой ТА-ТМА, в отличие от ТТП, является общее отсутствие ответа на терапевтический плазмообмен (ТПЭ) (19, 44, 79, 80).Вероятно, это связано с тем, что у большинства пациентов нет аутоантител, влияющих на патофизиологию их ТМА. Однако в подгруппе пациентов с аутоантителом против фактора H или других эндотелиальных белков лучшей терапией действительно может быть удаление антител с помощью TPE в сочетании с блокадой дальнейшей продукции путем введения ритуксимаба, вводимого сразу после сеанса TPE (1, 31, 81).

TPE является инвазивным, так как часто требует размещения специальной линии для фереза, размещение которой может быть рискованным для пациента с тяжелой тромбоцитопенией.Если начато, TPE следует сначала выполнять ежедневно (80). Другие потенциальные преимущества раннего инициирования TPE включают: замену дисфункциональных регуляторов комплемента, удаление воспалительных цитокинов и удаление промоторов эндотелиального повреждения, таких как Ang-2, циркулирующих эндотелиальных клеток, эндотелиальных микрочастиц и циркулирующего свободного гемоглобина (который связывает к NO) высвобождается из поврежденных эритроцитов (10, 19, 82). Мы неофициально отмечали, что уровни ЛДГ снижаются в ответ на TPE быстрее, чем реагируют другие гематологические параметры, что может быть просто вопросом клиренса, но не фактического разрешения болезни, поэтому этот лабораторный маркер сам по себе не должен использоваться для определения курса лечения.

Если пациент реагирует на TPE, его следует продолжать ежедневно до полного исчезновения аномальных гематологических маркеров. Затем TPE переводят через день в течение примерно 2 недель, затем дважды в неделю и, наконец, прекращают прием (80).

Вопрос 6: Есть ли у пациента протеинурия и / или повышенный уровень sC5b9?

У педиатрических пациентов лучшим прогностическим критерием, установленным на сегодняшний день, является наличие протеинурии или повышенный уровень sC5b9 (комплекса MAC) (2).Пациентов с любой патологией следует настоятельно рекомендовать для лечения терминальной блокадой комплемента, в то время как пациенты с обоими нарушениями должны обязательно начать лечение. Экулизумаб — моноклональное антитело против С5, которое предотвращает образование МАК. У пациентов с повышенным уровнем sC5B9 использование экулизумаба связано со значительным улучшением общей выживаемости по сравнению с нелеченым контролем (56 против 9%; p = 0,003) (79). Другой отчет подтвердил отличные начальные ответы на экулизумаб, но предупредил, что общая длительная выживаемость остается низкой у пациентов с ТА-ТМА (83).

Хотя уровни экулизумаба потенциально могут быть определены и коррелировать с ответом, на практике полностью подавленного CH50 достаточно для демонстрации полной блокады комплемента (79). Оптимальная дозировка для достижения этой цели может отличаться от той, что указана в листке-вкладыше, поскольку было продемонстрировано, что изначально часто необходимы дозы два раза в неделю (79). Введение экулизумаба не следует сочетать с TPE, поскольку TPE удаляет само антитело и постоянно восполняет C5, тем самым отменяя его действие.Кроме того, экулизумаб может блокировать функцию ритуксимаба, поскольку последнее зависит от присутствия комплемента (79). Поэтому стратегии ТПЭ + ритуксимаб и блокада комплемента обычно считаются взаимоисключающими (1).

В США экулизумаб доступен только в рамках стратегии оценки и снижения рисков (REMS). Это влечет за собой консультирование пациентов относительно защитной роли терминального комплемента от развития менингококковых инфекций и предоставление им карты безопасности пациента.Технически пациенты должны проходить вакцинацию от менингококковой инфекции за 2 недели до начала приема экулизумаба. Однако это непрактично в условиях ТА-ТМА, так как состояние пациентов может резко ухудшиться в течение этих 2 недель, но, что более важно, на ранней стадии после HCT, у немногих пациентов будут повышаться защитные титры антител к вакцинам, поэтому это может непреднамеренно оставить пациентов открытыми. рисковать. Стандартной практикой в ​​этой ситуации является обеспечение антибактериальной профилактики такими агентами, как пенициллин или ципрофлоксацин, до тех пор, пока экулизумаб не будет отменен, а уровни CH50 не вернутся к норме (84).

Для пациентов, которые действительно реагируют на экулизумаб, распространенной дилеммой является то, как долго продолжать прием препарата. Если обнаружена патогенная мутация в гене комплемента (т. Е. Первичный aHUS), ответ — «пожизненный». Однако у большинства пациентов, у которых развивается ТА-ТМА, нет значительной мутации, а есть один или несколько вариантов минорного гена. Для этих пациентов отмена блокады комплемента обычно может быть достигнута после исчезновения всех гематологических проявлений заболевания (например, тромбоцитопении, анемии, повышенного уровня ЛДГ, повышенного содержания D-димеров, низкого гаптоглобина) (1, 79).Среднее количество доз для этого составляет 10, но в широком диапазоне — 4–52 (85). Почечные проявления заболевания (например, артериальная гипертензия, повышение креатинина, протеинурия) менее полезны в качестве маркеров того, когда следует прекратить терапию, поскольку они могут оставаться необратимыми в случае значительного повреждения почек (39).

В настоящее время проводятся испытания для оценки использования равулизумаба-cwvz (ранее ALXN1210), ингибитора комплемента длительного действия, у педиатрических пациентов с атипичным ГУС.Данные для этого агента в настоящее время ограничены пациентами с ПНГ, поэтому его применение у пациентов с ТА-ТМА следует применять с осторожностью (86).

У типичного пациента ТА-ТМА, который прекращает блокаду комплемента, не будет повторения симптомов (79, 85). Однако, если у пациентов по-прежнему есть потенциальные триггеры повреждения эндотелия или активации комплемента, то блокаду комплемента обычно следует продолжать до тех пор, пока этот триггер не исчезнет. Например, пациент с нейробластомой, у которого развивается ТА-ТМА после тандемной HCT, затем обычно получает облучение исходного ложа опухоли, области, которая для большинства пациентов включает часть почки.Неясно, является ли иммунотерапия после HCT динутуксимабом и ИЛ-2 или GM-CSF достаточным триггером, но небольшое количество пациентов успешно прошли это лечение без экулизумаба (18).

Вопросы 4–6A: Отвечает ли пациент на вмешательство?

Как отмечалось выше, большинство пациентов с ТА-ТМА не реагируют на плазмаферез. Однако один из критических вопросов, стоящих перед врачом, осуществляющим уход за пациентом с ТА-ТМА, заключается в том, как долго ждать признаков реакции на вмешательство, прежде чем решить, что лечение неэффективно.Как правило, для наблюдения гематологического ответа на терапию требуется не менее 2–3 недель (1, 6, 80).

В то время как блокада комплемента значительно улучшила исходы для пациентов с ТА-ТМА, значительное число (30–40%) пациентов не ответили на лечение (79, 85). Для пациентов, которые не реагируют на блокаду комплемента, следует уделять пристальное внимание другим факторам, которые могут способствовать сохранению эндотелиального повреждения, с рекурсивным применением вопросов в алгоритме на рисунке 2.Если все эти возможности исчерпаны, следует рассмотреть альтернативные методы лечения.

Альтернативные методы лечения

а) Другие блокаторы комплемента: Экулизумаб действует, блокируя расщепление C5 на C5a и C5b. Однако C3b продолжает накапливаться в эритроцитах, которые затем могут быть удалены в селезенке, поэтому внесосудистый гемолиз может продолжаться (87). Кроме того, некоторые варианты C5 предотвращают связывание экулизумаба. Таким образом, для пациентов с заболеванием, вызванным комплементом, другие ингибиторы комплемента активно изучаются в исследованиях, в том числе крысин, рекомбинантный ингибитор C5 (88), и OMS721, человеческое моноклональное антитело, которое ингибирует маннан-связывающую лектин-ассоциированную сериновую протеазу-2. (МАСП-2).

б) Растворимый тромбомодулин: TM представляет собой гликопротеин на поверхности эндотелиальных клеток, который, помимо связывания тромбина, регулирует инактивацию C3b фактором I. Антитела против него связаны с развитием aHUS. Небольшая серия случаев в Японии продемонстрировала полезную роль введения рекомбинантной ТМ пациентам с ТА-ТМА (89). К сожалению, в настоящее время этот продукт недоступен в США.

c) Дефибротид: Дефибротид представляет собой смесь одноцепочечных олигонуклеотидов со свойствами эндотелиальной защиты, опосредованными ингибированием TNF-альфа и его профибринолитическими, антитромботическими, противовоспалительными и тромболитическими свойствами.Он одобрен FDA для лечения SOS, другого осложнения повреждения эндотелия при HCT, и поэтому было высказано предположение, что он будет играть роль в лечении TA-TMA. Несколько отчетов предполагают возможную пользу (16, 81, 90, 91). Наибольшую озабоченность при использовании дефибротида у пациента с ТА-ТМА, который, как правило, имеет выраженную тромбоцитопению, вызывает кровотечение, хотя рандомизированное исследование по профилактике SOS не продемонстрировало разницы в частоте кровотечений между группой вмешательства и контрольной группой (92).При использовании для лечения SOS стандартной практикой является поддержание количества тромбоцитов выше 30 × 10 ⁹ / л. Однако это может быть непросто, учитывая общее желание ограничить переливание тромбоцитов (как отмечалось выше).

Возможные подходы к профилактике ТА-ТМА

Ни одно из доступных в настоящее время методов лечения TA-TMA не привело к 100% ответу. Исходя из гипотезы о том, что легче предотвратить заболевание, чем лечить его после того, как оно полностью установилось, было предпринято много усилий для определения безопасного и эффективного режима профилактики.Хотя некоторые факторы риска ТА-ТМА нелегко изменить, другие могут быть изменены. Эти подходы можно разделить на те, которые улучшают исходное здоровье эндотелия, те, которые уменьшают исходное эндотелиальное повреждение, и те, которые ограничивают «третье попадание».

1. Улучшение исходного состояния эндотелия

а. Витамин D: у педиатрических пациентов с HCT низкие исходные уровни витамина D были связаны с худшей общей выживаемостью (93, 94). In vitro было продемонстрировано, что добавление витамина D может защитить эндотелиальные клетки от радиационно-индуцированного повреждения (95).Хотя это еще не изучено, возможно, что проба нормализации витамина D pre-HCT частично отменит TA-TMA.

г. Эйкозапентаеновая кислота (ЭПК): ЭПК, один из активных ингредиентов рыбьего жира, в одном небольшом испытании показал, что снижает ТА-ТМА, возможно, за счет снижения цитокинов и стимуляции выработки NO (96). Требуются более масштабные испытания.

2. Ограничение / восстановление повреждений эндотелия в результате кондиционирования

а. Индивидуальное дозирование: поскольку считается, что первоначальное повреждение эндотелиальных клеток опосредовано повреждением, вызванным режимом кондиционирования, мы предполагаем, что индивидуальное дозирование этих агентов с учетом индивидуальных различий в метаболизме может ограничивать ТА-ТМА.Аналогичным прототипом является бусульфан, у которого высокие экспозиции связаны с развитием SOS, GVHD и TRM (97). Уже существует индивидуализированное дозирование циклофосфамида и флударабина, направленное на PK (52, 98), и продолжаются исследования мелфалана, тиотепа и клофарабина.

г. Аллопуринол: мочевая кислота является продуктом умирающих клеток, и ее уровень может повышаться после кондиционирования, особенно у пациентов с тяжелым бременем болезни, которым предстоит трансплантация. Было показано, что повышение уровня мочевой кислоты опосредует повреждение эндотелия, возможно, за счет образования NET (99).Стандартным подходом в некоторых центрах является введение аллопуринола путем кондиционирования, и небольшое испытание расбуриказы продемонстрировало более низкие показатели РТПХ (100), хотя формальное испытание аллопуринола для предотвращения ТА-ТМА не проводилось.

г. Дефибротид: как отмечалось выше, дефибротид может играть роль в лечении ТА-ТМА. Было продемонстрировано, что введение дефибротида за день до кондиционирования эффективно обеспечивает профилактику развития SOS у пациентов из группы высокого риска (92). In vitro дефибротид защищает от повреждения эндотелия, вызванного флударабином и CNI (50, 55). Испытания профилактики дефибротида у пациентов с высоким риском развития ТА-ТМА продолжаются (NCT # 03384693).

г. Статины: статины могут играть потенциальную профилактическую роль в отношении ТА-ТМА, поскольку, как было показано, они усиливают функцию эндотелиальных клеток у пациентов с HCT (101). Один ретроспективный отчет у взрослых продемонстрировал значительно более низкие показатели ТА-ТМА, когда пациенты получали правастатин (20 мг / день), начиная с 1-го дня (38).Педиатрических испытаний не проводилось.

e. N-ацетил-L-цистеин (NAC): NAC — это синтетический антиоксидант, полученный из цистеина, который действует, удаляя активные формы кислорода (ROS) и регулируя несколько функций иммунной системы. NAC может действовать напрямую, нейтрализуя АФК, или косвенно, увеличивая биосинтез глутатиона. В мышиной модели aHUS, опосредованной шиготоксином, NAC значительно ограничивал повреждение эндотелия, опосредованное ROS (102). Небольшая серия случаев показала преимущество у пациентов с классической ТТП за счет уменьшения сверхбольших мультимеров ФВ (103), но в настоящее время данные о пациентах с ТА-ТМА ограничены.

3. Ограничение «третьего удара»

а. Профилактика РТПХ без CNI: поскольку CNI обычно участвуют в патофизиологии ТА-ТМА, одна из гипотез состоит в том, что их исключение из схем профилактики РТПХ должно снизить частоту ТА-ТМА. До сих пор исследования ex vivo или in vivo истощения Т-лимфоцитов у подобранного донора не сообщили о частоте TA-TMA (104), хотя функция почек через 1 год после HCT кажется улучшенной (105).Однако ТА-ТМА наблюдали как в аутологичных трансплантатах, так и в ex vivo, истощенных Т-клетками гаплоидентичных HCT, подчеркивая, что CNI не являются единственным триггером повреждения эндотелия.

г. Улучшенные режимы профилактики РТПХ. Поскольку эндотелий, по-видимому, является мишенью для РТПХ, оптимизированные режимы профилактики, которые подавляют РТПХ без увеличения числа инфекций, теоретически могут значительно снизить уровень ТА-ТМА. В настоящее время наиболее многообещающим агентом в этом отношении является абатацепт (106), хотя данные о частоте развития ТА-ТМА после схем, содержащих абатацепт, все еще отсутствуют.

г. Улучшенная антимикробная профилактика: поскольку и бактериальные инфекции, и вирусные инфекции DS-ДНК являются возможными медиаторами «третьего удара» эндотелиального повреждения после HCT, вмешательства, направленные на их минимизацию, могут иметь вторичный эффект, также снижая частоту TA-TMA. Недавно было показано, что левофлоксацин снижает бактериемию у педиатрических реципиентов HCT (107). Новые противовирусные агенты, такие как летермовир и бринцидофовир, также могут помочь свести к минимуму реактивацию, вызывающую повреждение эндотелия, хотя данные о частоте ТА-ТМА у пациентов, получающих новые профилактические агенты, в настоящее время отсутствуют.

г. Профилактический прием ритуксимаба: поскольку различные антитела, направленные на эндотелий, могут играть роль в запуске TA-TMA, профилактическое введение ритуксимаба может снизить этот риск. Ритуксимаб использовался в перитрансплантационный период для предотвращения рецидива, реактивации EBV и GVHD, особенно в ex vivo HCT, истощенных Т-клетками (108, 109), но данные о частоте TA-TMA в настоящее время отсутствуют.

Направления будущего

Область TA-TMA выиграет от нескольких важных достижений, в том числе:

1) Разработка единого диагностического теста с высокой чувствительностью, высокой специфичностью и быстродействием.Одно из основных текущих ограничений для быстрой диагностики (и, следовательно, лечения) — это нынешняя зависимость от сложного алгоритма, разработанного на основе клинических и лабораторных данных, которые не могут быть обнаружены одновременно. Было предложено несколько потенциальных тестов, в том числе:

а. Комплекс MAC: уровни растворимого C5b9 на 28 день были тесно связаны с более поздним развитием TA-TMA (110), однако, учитывая, что повышенные уровни также связаны с плохими результатами, вероятно, требуется более ранний маркер.

г. PAI-1: высокие уровни PAI-I были связаны с развитием TA-TMA (22, 111). Однако полезность PAI-1 в качестве скринингового или диагностического теста не была строго оценена в крупном, многоцентровом режиме.

г. Тромбомодулин: высокие уровни на 14-й день после HCT были в значительной степени связаны с последующим развитием TA-TMA (111), а недавно была предложена панель TM плюс D-димеры, ANG2 и CRP (21). К сожалению, одобренный CLIA тест на ТМ еще не существует в США.

г. Кальпаин: Кальпаин — это кальций-зависимая, не лизосомальная цистеиновая протеаза, которая действует как фактор агрегации тромбоцитов. Небольшое исследование показало корреляцию с наличием и тяжестью ТА-ТМА, а также с неврологическими симптомами (112). К сожалению, одобренный CLIA тест на кальпаин еще не существует в США.

e. Продукт деградации гаптоглобина: недавно был идентифицирован новый биомаркер фрагментов гаптоглобина (потребляемых во время гемолиза TA-TMA), хотя в настоящее время он все еще доступен только в качестве исследовательского теста (113).

2) Создание надежной системы оценки рисков. Хотя ряд факторов риска для развития ТА-ТМА был идентифицирован, их относительная (и потенциально аддитивная) роль еще предстоит окончательно определить, чтобы обеспечить надежное определение пациентов с очень низким и очень высоким риском ТА-ТМА. Идентификация группы высокого риска потенциально позволит улучшить скрининг, и, если будет определено безопасное, эффективное и (в идеале) недорогое профилактическое средство, это упростит исследования у этих пациентов с самым высоким риском.

3) Дальнейшее рассмотрение рутинного предварительного генетического тестирования. Теоретически пациенты с HCT с априори известными вариантами в генах комплемента могут быть кандидатами на пробу профилактической блокады комплемента в период непосредственно после HCT, когда эндотелиальное повреждение находится на пике.

4) Формальная оценка упомянутых выше профилактических стратегий с наилучшим соотношением риска и пользы. Короткий список таких испытаний будет включать витамин D, EPA, аллопуринол, статины и дефибротид.

Выводы

TA-TMA является конечным результатом сложного патофизиологического повреждения эндотелия у предварительно предрасположенных пациентов, опосредованного сочетанием травмы, вызванной кондиционированием, и «второго удара» от лекарств (таких как CNI), GVHD, инфекций или антител. . В последние годы возросло понимание риска развития ТА-ТМА у педиатрических реципиентов HCT. Однако, учитывая текущие диагностические ограничения, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, особенно у пациентов с высоким риском в течение периода высокого риска после HCT (~ 21–100 дней).Это похоже на то пристальное внимание, которое педиатры-трансплантологи исторически уделяли развитию SOS и острой GVHD, которые могут частично совпадать с TA-TMA. Следует постоянно помнить о клинической триаде ТА-ТМА: « гипертензия, (требуется на один антигипертензивный препарат больше, чем ожидалось в клинической ситуации), тромбоцитопения (особенно рефрактерность к переливанию тромбоцитов) и повышенный уровень ЛДГ, ». Всем учреждениям следует настоятельно рассмотреть возможность рутинного мониторинга ЛДГ два раза в неделю в течение первых 100 дней после ГСТ, по крайней мере, у пациентов из группы высокого риска.После диагностики ТА-ТМА простой алгоритм лечения может помочь направить комбинацию вмешательств, необходимых для остановки дальнейшего прогрессирования эндотелиального повреждения и позволить начать процесс заживления. В будущем один или несколько агентов могут потенциально помочь улучшить исходное здоровье эндотелия и ограничить повреждение эндотелия как от кондиционирования, так и от «второго удара».

Взносы авторов

Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации.

Заявление о конфликте интересов

CD получил консультационные услуги от Alexion, Inc. (производители экулизумаба) и Jazz Pharmaceuticals (производители дефибротидов). CH получает финансирование исследований от Jazz Pharmaceuticals. KS получил финансирование исследований от Alexion, Inc.

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1.Jodele S, Laskin BL, Dandoy CE, Myers KC, El-Bietar J, Davies SM и др. Новая парадигма: диагностика и лечение тромботической микроангиопатии, связанной с HSCT, как мультисистемного эндотелиального повреждения. Кровь Ред. . (2015) 29: 191–204. DOI: 10.1016 / j.blre.2014.11.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Джодель С., Дэвис С.М., Лейн А, Хури Дж., Дандой С., Гебель Дж. И др. Диагностические критерии и критерии риска ТГСК-ассоциированной тромботической микроангиопатии: исследование у детей и молодых людей. Кровь . (2014) 124: 645–53. DOI: 10.1182 / кровь-2014-03-564997

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Чо Би С., Янг С. А., Ли С. Е., Эом К. С., Ким И. Дж., Ким Х. Дж. И др. Подтверждение недавно предложенных критериев консенсуса для тромботической микроангиопатии после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Трансплантация . (2010) 90: 918–26. DOI: 10.1097 / TP.0b013e3181f24e8d

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4.Хо В. Т., Катлер С., Картер С., Мартин П., Адамс Р., Горовиц М. и др. Клинические испытания трансплантации крови и костного мозга. Резюме консенсуса Комитета по токсичности сети: тромботическая микроангиопатия после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Пересадка костного мозга Biol . (2005) 11: 571–5. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2005.06.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Рууту Т., Барози Дж., Бенджамин Р. Дж., Кларк Р. Э., Джордж Дж. Н., Гратвол А. и др. Диагностические критерии для микроангиопатии, связанной с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток: результаты процесса консенсуса Международной рабочей группы. Haematologica. (2007) 92: 95–100. DOI: 10.3324 / haematol.10699

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Оран Б., Донато М., Алеман А., Хозинг С., Корблинг М., Детри М.А. и др. Микроангиопатия, связанная с трансплантатом, у пациентов, получающих такролимус после трансплантации аллогенных стволовых клеток: факторы риска и ответ на лечение. Пересадка костного мозга Biol . (2007) 13: 469–77. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2006.11.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Чо Б.С., Мин СК, Эом К.С., Ким Й.Дж., Ким Х.Д., Ли С. и др. Клиническое влияние тромботической микроангиопатии на исход пациентов с острой реакцией «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Пересадка костного мозга . (2008) 41: 813. DOI: 10.1038 / sj.bmt.1705976

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Пейванди Ф., Сибони С.М., Ламбертенги Делилиерс Д., Лаворетано С., Де Фацио Н., Морони Б. и др. Проспективное исследование поведения металлопротеиназы ADAMTS13 и фактора фон Виллебранда после трансплантации костного мозга. Br J Haematol. (2006) 134: 187–95. DOI: 10.1111 / j.1365-2141.2006.06126.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Гавриилаки Э., Юань Х, Йе З., Амбиндер А.Дж., Шанбхаг С.П., Стрейфф М.Б. и др. Модифицированный тест Хэма на атипичный гемолитико-уремический синдром. Кровь. (2015) 125: 3637–46. DOI: 10.1182 / кровь-2015-02-629683

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Erdbruegger U, Woywodt A, Kirsch T., Haller H, Haubitz M.Циркулирующие эндотелиальные клетки как прогностический маркер тромботической микроангиопатии. Am J Kidney Dis. (2006) 48: 564–70. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2006.06.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Пихуш В., Ранг А, Стебер Р., Пихуш М., Пихуш Р., Тот Б. и др. Микрочастицы, полученные из эндотелиальных клеток, у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Трансплантация. (2006) 81: 1405–9. DOI: 10.1097 / 01.tp.0000209218.24916.ba

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Gloude NJ, Khandelwal P, Luebbering N, Lounder DT, Jodele S, Alder MN и др. Циркулирующая дцДНК, повреждение эндотелия и активация комплемента при тромботической микроангиопатии и GVHD. Кровь. (2017) 130: 1259–66. DOI: 10.1182 / кровь-2017-05-782870

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Беланд С., Валлен П., Дези О., Левеск Е., Де Серрес С.А. Влияние аллоантител к лейкоцитарному антигену человека на экспрессию эндотелия и уровни тромбомодулина в сыворотке. J Thromb Haemost. (2017) 15: 1020–31. DOI: 10.1111 / jth.13661

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Laskin BL, Maisel J, Goebel J, Yin HJ, Luo G, Khoury JC и др. Отложение C4d в почечных артериолах: новая характеристика тромботической микроангиопатии, связанной с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Трансплантация . (2013) 96: 217–23. DOI: 10.1097 / TP.0b013e31829807aa

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Уоррен М., Джодел С., Дандой К.Э., Майерс К.С., Уоллес Дж., Нельсон А. и др. Полный гистологический подход к биопсии желудочно-кишечного тракта у пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток с признаками желудочно-кишечной тромботической микроангиопатии, связанной с трансплантатом. Arch Pathol Lab Med. (2017) 141: 1558–66. DOI: 10.5858 / arpa.2016-0599-RA

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Удерцо С., Бонаноми С., Буска А., Ренольди М., Феррари П., Якобелли М. и др.Факторы риска и тяжелые исходы тромботической микроангиопатии после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Трансплантация . (2006) 82: 638–44. DOI: 10.1097 / 01.tp.0000230373.82376.46

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Дейли А.С., Хасегава В.С., Липтон Дж. Х., Месснер Х. А., Поцелуй TL. Связанная с трансплантацией тромботическая микроангиопатия связана с трансплантацией от неродственных доноров, острой реакцией «трансплантат против хозяина» и веноокклюзионной болезнью печени. Transfus Apher Sci. (2002) 27: 3–12. DOI: 10.1016 / S1473-0502 (02) 00020-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Jodele S, Dandoy CE, Myers K, Wallace G, Lane A, Teusink-Cross A, et al. Высокие дозы карбоплатина / этопозида / мелфалана повышают риск тромботической микроангиопатии и повреждения органов после трансплантации аутологичных стволовых клеток у пациентов с нейробластомой. Пересадка костного мозга . (2018) 53: 1311–8. DOI: 10.1038 / s41409-018-0159-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Ласкин Б.Л., Гебель Дж., Дэвис С.М., Джодель С. Мелкие сосуды, большие проблемы в почках и за их пределами: тромботическая микроангиопатия, связанная с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Кровь. (2011) 118: 1452–62. DOI: 10.1182 / кровь-2011-02-321315

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Корбачоглу С., Каррерас Э., Ансари М., Бальдуцци А., Чезаро С., Далле Дж. Х. и др. Диагностика и критерии тяжести синдрома синусоидальной обструкции / веноокклюзионной болезни у педиатрических пациентов: новая классификация Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга. Пересадка костного мозга. (2017) 53: 138. DOI: 10.1038 / bmt.2017.161

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Татекава С., Коно А., Озэки К., Ватамото К., Уэда Н., Ямагути Ю. и др. Новая панель диагностических и прогностических биомаркеров осложнений, связанных с повреждением эндотелиальных клеток, при аллогенной трансплантации. Пересадка костного мозга Biol. (2016) 22: 1573–81. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2016.05.018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22.Seeber C, Hiller E, Holler E, Kolb H. Повышенные уровни тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI) коррелируют с высвобождением фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа) у пациентов, страдающих микроангиопатией после аллогенной трансплантация костного мозга (ТКМ). Thromb Res. (1992) 66: 373–83. DOI: 10.1016 / 0049-3848 (92)-J

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Ласкин Б.Л., Нехус Э., Гебель Дж., Фурт С., Дэвис С.М., Джодель С.Расчетная и измеренная скорость клубочковой фильтрации у детей до трансплантации гемопоэтических клеток. Пересадка костного мозга Biol. (2014) 20: 2056–61. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2014.07.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Wirtschafter E, VanBeek C, Linhares Y. Тромботическая микроангиопатия, связанная с трансплантатом костного мозга, без шистоцитов периферической крови: отчет о болезни и обзор литературы. Exp Hematol Oncol. (2018) 7:14.DOI: 10.1186 / s40164-018-0106-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Эль-Биетар Дж., Уоррен М., Дандой С., Майерс К.С., Лейн А, Уоллес Дж. И др. Гистологические особенности кишечной тромботической микроангиопатии у детей и взрослых пациентов молодого возраста после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Пересадка костного мозга Biol. (2015) 21: 1994–2001. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2015.06.016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Cox K, Punn R, Weiskopf E, Pinsky BA, Kharbanda S. Выпот в перикарде после трансплантации гемопоэтических клеток у детей и молодых людей связан с повышенным риском смертности. Пересадка костного мозга Biol. (2017) 23: 1165–9. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2017.03.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Дандой К.Э., Дэвис С.М., Хирш Р., Чима Р.С., Пафф З., Кэш М. и др. Аномальная эхокардиография через 7 дней после трансплантации стволовых клеток может быть ранним признаком тромботической микроангиопатии. Пересадка костного мозга Biol. (2015) 21: 113–8. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2014.09.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Jodele S, Hirsch R, Laskin B, Davies S, Witte D, Chima R. Легочная артериальная гипертензия у педиатрических пациентов с тромботической микроангиопатией, связанной с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Пересадка костного мозга Biol. (2013) 19: 202–7. DOI: 10.1016 / j.bbmt.2012.08.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29.Каталанд С. Р., Холерс В. М., Гейер С., Ян С., Ву Х. М.. Биомаркеры активации терминального комплемента подтверждают диагноз aHUS и дифференцируют aHUS от TTP. Кровь. (2014) 123: 3733–8. DOI: 10.1182 / кровь-2013-12-547067

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Abusin GA, Abu-Arja R, Bajwa RPS, Horwitz EM, Auletta JJ,

ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Понимание трансплантата и принцип его работы

1 ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Понимание трансплантата и принцип его работы Thuy, получатель трансплантата

2 НА КАЖДОМ ШАГЕ МЫ НАХОДЯТСЯ ДЛЯ ПОМОЩИ На пути к трансплантации вы не одиноки.Be The Match готов помочь. Мы предлагаем множество бесплатных программ и ресурсов для поддержки пациентов, лиц, осуществляющих уход, и членов семей до, во время и после трансплантации. Помощь — это всего лишь один клик или звонок. Если вам нужно поговорить. Наши координаторы обслуживания пациентов готовы выслушать, ответить на вопросы и найти ресурсы. Если вы ищете ресурсы, которые помогут вам до, во время и после трансплантации, наши бесплатные печатные, видео и онлайн-образовательные ресурсы могут помочь вам на протяжении всего процесса трансплантации. Если вы хотите связаться с кем-то, кто был там, Наша программа Peer Connect свяжет вас с одним из многих обученных волонтеров, прошедших трансплантацию.Наши программы и ресурсы предлагают поддержку на 11 языках, включая испанский двуязычный персонал, а услуги переводчика доступны на более чем 100 языках. Свяжитесь с нами наиболее удобным для вас способом. Узнайте: BeTheMatch.org/patient Запросите информацию: BeTheMatch.org/request Телефон: 1 (888)

3 СОДЕРЖАНИЕ Общие сведения о трансплантации крови и костного мозга 4 Что такое костный мозг? 5 Что такое трансплантация крови или костного мозга? 6 Какие бывают виды трансплантации? 8 Какой тип трансплантата мне подходит? 9 Когда лучше всего делать пересадку? 1 0 Какой источник клеток мне больше подходит? Процесс трансплантации 13 Что произойдет в первую очередь, если мне понадобится аллогенная трансплантация? 1 6 Что произойдет в первую очередь, если мне понадобится аутотрансплантат? 1 6 Какое лечение проводится перед трансплантацией? 18 Что происходит в день трансплантации? 1 9 Сколько времени нужно, чтобы оправиться от трансплантата? Быть опекуном 24 Кто такой опекун? 24 Что делает лицо, осуществляющее уход, перед трансплантацией? 2 6 Что делает лицо, ухаживающее за пациентом после трансплантации? 27 Предоставляется ли поддержка моему опекуну? 28 Уход за ребенком, которому требуется трансплантация. Подготовка к трансплантации 30 Как я могу подготовиться эмоционально? 33 Как я могу подготовиться финансово? 34 О чем еще я должен думать? 36 вопросов 42 ресурсов 45 Глоссарий терминов BeTheMatch.org / Пациент 1

4 ВВЕДЕНИЕ В ТРАНСПЛАНТУ Если у вас или у вашего близкого есть рак крови, такой как лейкемия или лимфома, или другое серьезное заболевание крови или костного мозга, пересадка крови или костного мозга может быть вариантом лечения для вас. Узнайте обо всех вариантах лечения, чтобы принимать обоснованные решения. Узнайте больше об основах трансплантации. Послушайте рассказы реципиентов трансплантата, лиц, осуществляющих уход, врачей и других специалистов в области здравоохранения на BeTheMatch.org/LearnTheBasics.В этом буклете содержится информация о трансплантации крови и костного мозга, также называемой трансплантацией костного мозга, трансплантацией стволовых клеток или BMT. Возможно, вы уже обсуждали это лечение со своим врачом. Если нет, спросите своего врача, может ли это подойти вам. Вы также можете попросить направление в центр трансплантологии (больницу, в которой проводят трансплантации), чтобы узнать больше об этом лечении. Ситуация каждого пациента уникальна, поэтому важно обсудить все возможные варианты с врачом. Что бы вы ни решили, задавайте вопросы, чтобы узнать, чего ожидать от лечения.Убедитесь, что вам нравится ваш план лечения. Раздел «Вопросы, которые следует задать врачу» (стр. 36), поможет вам начать работу. 2 Введение в трансплантологию

5 Задайте все вопросы, на которые, по вашему мнению, вы хотите получить ответы, какими бы они ни были. Все разные. Боб, реципиент трансплантата, с женой и опекуном, Карен

6 ПОСОБИЕ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИИ КРОВИ И МОЗГА ЧТО ТАКОЕ КОСТНЫЙ МОЗГ? Костный мозг — это мягкая ткань внутри ваших костей, которая вырабатывает кроветворные клетки.Кроветворные клетки — это незрелые клетки (также называемые стволовыми клетками крови), которые превращаются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. После созревания клетки и тромбоциты покидают костный мозг и попадают в кровоток. Для жизни необходимы здоровый костный мозг и клетки крови. Из-за различных заболеваний костный мозг может перестать работать. В этом случае может потребоваться пересадка. От некоторых болезней трансплантат — единственно возможное лекарство. Трансплантация имеет риски и преимущества. Этот буклет поможет вам узнать о них, чтобы вы могли принимать обоснованные решения о своем лечении.Лейкоциты помогают бороться с инфекциями. Кровеносные сосуды. Тромбоциты помогают контролировать кровотечение. Красные кровяные клетки переносят кислород по всему телу. 4 Общие сведения о трансплантации крови и костного мозга

7 Пересадка крови или костного мозга заменяет нездоровые клетки здоровыми. Перед трансплантацией вы получите химиотерапию с лучевой терапией или без нее, чтобы разрушить больные клетки. Что такое трансплантация крови или костного мозга? Затем здоровые клетки передаются вам. Пересадка — это не операция.Это как переливание крови. Новые клетки вводятся вам через внутривенный катетер или трубку. Оттуда клетки попадают в ваш мозг. Там они растут и начинают производить здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. При трансплантации используются 3 источника кроветворных клеток. Это: 1. Костный мозг: мягкая губчатая ткань внутри костей 2. Стволовые клетки периферической крови (PBSC): кроветворные клетки из циркулирующей крови (кровоток) 3.Пуповинная кровь: кровь, собранная из пуповины и плаценты после рождения ребенка. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЛЕЧИМЫЕ С ПОМОЩЬЮ ТРАНСПЛАНТАЦИИ. Некоторые из наиболее распространенных заболеваний, которые лечатся с помощью трансплантации крови и костного мозга: Лейкемия. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ). лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) Хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ) Лимфома Ходжкина лимфома (HL) Неходжкинская лимфома (НХЛ) Анемия Фанкони Множественная миелома Миелодиспластические синдромы (МДС) Тяжелая апластическая анемия Инфекционная болезнь СК Тяжелая иммунная система детей (СК) Тяжелая иммуноклеточная болезнь (СК) Тяжелая иммунная система (СК) иммунодефицит (SCID) Синдром Вискотта-Олдрича (WAS) Наследственные метаболические нарушения Адренолейкодистрофия (ALD) Синдром Гурлера Болезнь Краббе (GLD) Метахроматическая лейкодистрофия (MLD) Существует более 70 заболеваний, при которых пересадка может быть вариантом.Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам трансплантация. Вы можете узнать больше об этих заболеваниях и о том, когда трансплантация может быть вариантом лечения, на сайте BeTheMatch.org/patient в разделе «Информация о своем заболевании». BeTheMatch.org/Patient 5

8 КАКОВЫ ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ? Существует 2 основных типа трансплантации: 1. Аутологичная трансплантация. Когда вы думаете о трансплантации костного мозга, вы можете услышать, как ваша медицинская бригада использует слова авто и алло.Авто означает аутотрансплантат. Алло означает аллогенный трансплантат. Пациент PBSC Пациент При аутологичной трансплантации используются ваши собственные кроветворные клетки. Клетки собираются из кровотока (процесс, называемый аферезом) или костного мозга (процедура, называемая сбором), и безопасно хранятся, пока они не будут использованы повторно. Чтобы узнать больше об этапах до, во время и после трансплантации, см. Раздел «Процесс трансплантации», начиная со страницы 12. Перед аутологичной трансплантацией вы получите очень высокие дозы химиотерапии с облучением или без него, чтобы разрушить больные клетки.Это лечение в высоких дозах также разрушает ваш костный мозг. Ваши сохраненные клетки затем возвращаются в ваш кровоток через капельницу. Оттуда клетки попадают в ваши кости и заменяют поврежденный костный мозг. 6 Общие сведения о трансплантации крови и костного мозга

9 2. Аллогенный трансплантат донора костного мозга PBSC пуповинная кровь пациента Аллогенная трансплантация использует кроветворные клетки, пожертвованные кем-то другим. Это может быть член семьи или человек, не связанный с вами.Если используется пуповинная кровь, чаще всего она поступает из государственного банка пуповинной крови (от ребенка, не связанного с вами), но иногда может поступать от ребенка из вашей семьи. Будьте в реестре соответствия Если вам нужна аллогенная трансплантация, вам не нужно искать собственного донора. Ваш врач проверит членов семьи, чтобы сначала попытаться найти подходящего донора. Если в вашей семье нет подходящего донора, ваш врач может выполнить поиск в нашем реестре. В нашем реестре есть доступ к более чем 24,5 миллионам доноров и 622 000 единиц пуповинной крови по всему миру.Аллогенная трансплантация начинается с химиотерапии с облучением или без него, чтобы убить больные клетки в вашем теле. Это лечение разрушает ваш костный мозг, из которого могут вырабатываться больные клетки. Затем здоровые донорские клетки попадают в ваш кровоток через капельницу. Затем они перемещаются внутрь ваших костей и начинают вырабатывать здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Аллогенные трансплантаты требуют, чтобы у доноров и пациентов были близкие маркеры лейкоцитарного антигена человека (HLA).Если в вашей семье нет подходящего донора, ваш врач может выполнить поиск в реестре Be The Match для поиска совместимого неродственного донора или единицы пуповинной крови. Для получения дополнительной информации см. «Этапы поиска неродственного донора или единицы пуповинной крови» (стр. 14). BeTheMatch.org/Patient 7

10 КАКОЙ ТИП ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДХОДИТ ДЛЯ МЕНЯ? Для описания процесса трансплантации используется много разных слов. Ваш врач может поговорить о следующем: Трансплантация алло (аллогенная трансплантация) Самостоятельная трансплантация (аутологичная трансплантация) BMT (трансплантация крови и костного мозга или трансплантация костного мозга) HCT (трансплантация кроветворных клеток) Трансплантация костного мозга или пуповинной крови Трансплантация неродственного донора (MUD) Родственный донор трансплантация Пересадка стволовых клеток Ваш врач-трансплантолог порекомендует вам, какой тип трансплантации лучше всего подходит для вас.Это решение основано на следующем: какое у вас заболевание? Некоторые заболевания можно лечить только с помощью аллогенной трансплантации, а некоторые лучше всего лечить с помощью аутотрансплантации. На какой стадии находится ваше заболевание в вашем общем состоянии здоровья. чаще используется при моем заболевании? Зачем? Вы порекомендуете мне аутологичную или аллогенную трансплантацию? Зачем? Каковы риски и преимущества каждого типа трансплантата при моем заболевании? Если рекомендуется аллогенная трансплантация: каких членов семьи вы будете тестировать как возможных доноров? Если подходящего члена семьи нет, как вы найдете для меня неродственного донора? 8 Общие сведения о трансплантации крови и костного мозга

11 КОГДА НАИЛУЧШЕЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ПЕРЕСАДКИ? В большинстве случаев, чем раньше вы встретитесь с врачом-трансплантологом после постановки диагноза, тем лучше.Планирование трансплантации требует времени, поэтому важно, чтобы ваш врач начал процесс раньше, даже если вы все еще рассматриваете другие варианты лечения. Врач-трансплантолог может обсудить с вами лучшее время для трансплантации. У врачей есть медицинские рекомендации по конкретному заболеванию, чтобы дать рекомендации относительно лучшего времени для трансплантации. В целом, трансплантация наиболее успешна, если: вы находитесь на ранних стадиях заболевания, а не ждете, пока ваше заболевание ухудшится; вы находитесь в стадии ремиссии (нет признаков болезни) или если в вашем организме очень мало болезней; выздоровел после химиотерапии. Это «американские горки», и вам нужна поддержка.Будь то семья, будь то друг, важна поддержка. Рамон, опекун, на фото вверху со своей женой Эльзой, реципиентом трансплантата. У вас хорошее общее состояние здоровья. ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ЗАДАТЬ ВАШЕМУ ВРАЧУ. Будет ли трансплантат вариантом моего лечения на каком-то этапе? Если да, то когда? Должен ли я сейчас обратиться к врачу-трансплантологу? Если не сейчас, когда вы направите меня к врачу-трансплантологу? Есть ли риск или польза ждать встречи с врачом-трансплантологом позже? BeTheMatch.org/Patient 9

12 КАКОЙ ИСТОЧНИК КЛЕТОК ПОДХОДИТ ДЛЯ МЕНЯ? Аутологичные трансплантаты в основном выполняются со стволовыми клетками периферической крови (PBSC).Аллогенные трансплантаты могут использовать любой из 3 источников костного мозга, PBSC или пуповинную кровь. С того момента, как врач ищет в нашем реестре донора, до безопасной доставки клеток пациенту для трансплантации, мы находимся там на каждом этапе пути. Нами движет наша нескончаемая страсть и преданность делу поиска и доставки жизненно важных клеток, необходимых каждому пациенту. Ваш врач порекомендует вам, какие клетки лучше всего подходят для вас, основываясь на: вашем общем состоянии здоровья, вашем статусе или стадии заболевания, в том числе о том, как быстро потребуется трансплантация, вашем весе, количестве кроветворных клеток, которое вам нужно, зависит от вашего веса. ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ. один вариант лечения болезней крови или костного мозга.Другие варианты включают: Химиотерапия. Использует лекарства, которые уничтожают раковые клетки или останавливают их рост. Цель состоит в том, чтобы либо замедлить течение болезни, либо привести ее в ремиссию (исчезновение признаков болезни). Иммунотерапия Использует специальные белки, которые прикрепляются к раковым клеткам снаружи, чтобы пометить их, чтобы иммунная система могла разрушить раковые клетки. Лучевая терапия. энергия, чтобы остановить рост и размножение раковых клеток. Переливание крови. Переливание эритроцитов или тромбоцитов для облегчения симптомов многих заболеваний крови или костного мозга. Даже если вам сделают трансплантат, вы все равно можете пройти одно или несколько из этих методов лечения как часть вашего лечения. общий план лечения.10 Общие сведения о трансплантации крови и костного мозга

13 Эдмунд Уоллер, доктор медицинских наук, врач-трансплантолог, и Наоми Барфилд, практикующая медсестра по трансплантологии

14 ПРОЦЕСС ТРАНСПЛАНТАЦИИ Более подробную интерактивную временную шкалу можно увидеть на BeTheMatch.org раздел «Основы трансплантологии». Когда вы думаете о трансплантации, помните, что никакие два пациента не пойдут по одному и тому же пути. Ваш путь будет зависеть от многих факторов, включая тип трансплантата, ваше общее состояние здоровья и статус вашей болезни.Ваша бригада трансплантологов будет всегда рядом, чтобы направлять и поддерживать вас. На схеме ниже * показаны этапы как аллогенной трансплантации (с использованием клеток от донора), так и аутологичной трансплантации (с использованием ваших собственных клеток). Перед трансплантацией День после трансплантации + + ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АНГРАФТМЕНТЫ ДЕНЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ * Опыт каждого пациента уникален. Ваш путь может быть другим. Дни, когда вы получаете подготовительный курс, минус дни (или дни). Количество дней будет варьироваться в зависимости от вашего режима.Например, вы можете получать лечение с 8 по 1 день. Кто-то другой может получить лечение с 6 по 2 день. Эта часть процесса трансплантации — это обратный отсчет до дня трансплантации или нулевого дня. Дни после дня трансплантации называются положительными днями (или + днями). Количество дней для приживления и восстановления будет различным для каждого пациента. 12 Процесс трансплантации

15 ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТОЦИЕЙ Если мне нужна аллогенная трансплантация, что произойдет в первую очередь? Если вам нужна аллогенная трансплантация, первым делом нужно найти донора, который вам больше всего подходит.Ваш врач будет использовать типирование по человеческим лейкоцитарным антигенам (HLA) при выборе донора или единицы пуповинной крови. HLA — это белки или маркеры, обнаруженные в большинстве клеток вашего тела. Обычно ваш врач сначала ищет подходящего донора в вашей семье, обычно брата или сестру. Это потому, что маркеры HLA наследуются. Половину маркеров HLA вы получаете от матери, а половину — от отца. У каждого брата и сестры есть 25% (1 из 4) шанс сопоставить вас, если у вас одни и те же мать и отец. Около 70% пациентов (7 из 10), которым требуется трансплантация, не имеют близких родственников.Если в вашей семье нет пары, ваш врач будет работать с нами, чтобы найти вам подходящего неродственного донора или группу пуповинной крови. В зависимости от вашего этнического происхождения шанс найти совпадение составляет от 66% до 99%. Ваш врач должен как можно скорее начать процесс поиска донора. Мы рекомендуем этот шаг, даже если ваш врач не планирует сразу вам пересадку. Это потому, что иногда на поиск неродственного донора уходит много месяцев. Кроме того, ваше здоровье может измениться, и вам может потребоваться пересадка раньше, чем планировалось изначально.Кайл, реципиент трансплантата (слева), с лейтенантом Сегундо, его донором. Решив продолжить трансплантацию аллогенного неродственного донора, я не знала, чего ожидать. Поиски продвигались быстро, но для меня это казалось вечностью. По сей день я поражаюсь и трепещу перед человеком, который пожертвовал свои клетки, чтобы спасти жизнь совершенно незнакомого человека. Я всегда буду благодарен за этот самоотверженный поступок. Майкл, реципиент трансплантата BeTheMatch.org/Patient 13

16 ЭТАПОВ ПОИСКА НЕТ СВЯЗАННОГО ДОНОРА ИЛИ ПРОВОДНОЙ КРОВИ Ваш врач просит провести бесплатный поиск в реестре Be The Match.Этот поиск показывает потенциальных доноров и единицы пуповинной крови в реестре, которые могут соответствовать вашим маркерам HLA. 1 Ваш врач просматривает результаты. 2 Ваш врач-трансплантолог начнет более подробный (формальный) поиск в реестре, когда станет ясно, что вам понадобится неродственный донор или единица пуповинной крови. Цель состоит в том, чтобы выяснить, действительно ли вам подходят потенциальные доноры или единицы пуповинной крови. На этом этапе есть расходы, которые могут или не могут быть покрыты вашей страховкой. 3 Гаплоидентичные трансплантаты Некоторым пациентам врачи некоторых больниц будут искать донора, который соответствует половине ваших маркеров HLA.Этот тип трансплантата представляет собой гаплоидентичный трансплантат, также называемый родственным трансплантатом с половинным или частичным совпадением. В этих трансплантатах доноры и пациенты разделяют половину маркеров HLA. Родители — наполовину соперники для своих детей, и наоборот. Братья и сестры (братья или сестры) имеют 50% (1 из 2) шанс оказаться половинчатым совпадением. Не все центры трансплантологии будут делать гаплоидентичные трансплантаты. Но это может быть предложено как вариант для вас, если ваш врач не может найти подходящего члена семьи, неродственного донора или отделение пуповинной крови.Пока ваше лечение продолжается, врач-трансплантолог выберет для вас лучшего донора или единицу пуповинной крови. Ваш центр трансплантации проверит выбранного донора или единицу пуповинной крови, чтобы убедиться, что она вам больше всего подходит. У выбранного донора также будет больше анализов крови и проверок, чтобы убедиться, что он или она достаточно здоровы для сдачи крови. 4 На протяжении всего процесса мы тесно сотрудничаем с вашим врачом. Дополнительную информацию о процессе поиска и сопоставлении HLA можно найти на BeTheMatch.org/patient в разделе «Поиск донора».Шаги по поиску неродственного донора или единицы пуповинной крови описаны в поле слева. Помните, что ваш врач, а не вы, тот, кто подберет вам подходящего донора или единицу пуповинной крови для аллогенной трансплантации. 14 Процесс трансплантации

17 Сопоставление HLA Важность сопоставления HLA Наилучшие результаты (результаты) трансплантации достигаются, когда HLA пациента близко соответствует HLA донора. HLA — это белки или маркеры, обнаруженные в большинстве клеток вашего тела.Ваша иммунная система использует маркеры HLA, чтобы знать, какие клетки принадлежат вашему телу, а какие нет. Пациент Потенциальный донор Сопоставление маркеров HLA намного сложнее, чем сопоставление групп крови. Существует множество маркеров HLA, которые делают ткань или группы клеток человека уникальными. Эти маркеры HLA должны быть точно сопоставлены; в противном случае пожертвованные клетки не смогут вырасти в костном мозге пациента. Тесное соответствие HLA также помогает снизить риск осложнений после трансплантации. Клетка-маркер HLA НЕ ПОДХОДИТ Если мне нужна аутотрансплантация, что произойдет в первую очередь? При планировании аутотрансплантации вашему врачу не нужно искать родственного или неродственного донора.Это потому, что вы, пациент, будете снабжать свои собственные кроветворные клетки. Ваш врач решит, когда лучше всего забрать у вас эти клетки. После сбора клетки можно заморозить на месяцы или годы, пока они не понадобятся вам для трансплантации. Patient MATCH Возможный донор Это упрощенная картина очень сложного процесса. У нас есть финансовая помощь, если ваша страховка не оплачивает стоимость поиска донора. Узнайте больше о страховом покрытии, программах финансовой помощи и о том, как мы можем помочь в BeTheMatch.орг / пациент. Перейдите в раздел «Получение трансплантата», а затем найдите его в разделе «Планирование затрат на трансплантацию». BeTheMatch.org/Patient 15

18 ЧТО ТАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТОЦИЕЙ? За несколько недель до аллогенной или аутологической трансплантации вы встретитесь со своим врачом и другими членами вашей бригады по трансплантации. В течение этого времени ваш врач проверит ваше общее состояние здоровья и болезни, чтобы убедиться, что сейчас лучшее время для трансплантации.Обследования перед трансплантацией Пенни, реципиент трансплантата со своим врачом. Перед началом процесса трансплантации вы пройдете медицинский осмотр. Это необходимо для того, чтобы ваше тело было достаточно здоровым для трансплантации. Медицинские осмотры и анализы перед трансплантацией зависят от вашего заболевания и истории болезни. Они также могут отличаться от больницы к больнице. Как правило, тесты включают в себя: Сердечные тесты Анализы крови Тесты функции легких (легких) Биопсия костного мозга. Здесь в тазобедренную кость вводят иглу, чтобы взять небольшой образец костного мозга.Врач изучает костный мозг под микроскопом. Спросите своего врача о любых тестах, которые вам непонятны, и убедитесь, что вам удобен план лечения. Получение центральной линии Независимо от того, есть ли у вас аллогенная или аутологичная трансплантация, вы будете сдавать образцы крови, получать внутривенные лекарства и, вероятно, часто будете делать переливания крови. Если у вас его еще нет, у вас будет центральный венозный катетер или центральная линия, вставьте его перед трансплантацией, чтобы облегчить этот процесс.Центральная линия уменьшит количество необходимых вам игл и позволит вам вводить некоторые лекарства через вену. Подготовительный или кондиционирующий режим Прежде чем вы получите свои клетки, вашим врачам необходимо подготовить ваше тело к их приему. Этот процесс называется препаративным режимом или режимом кондиционирования. В вашем препаративном режиме будет использоваться химиотерапия, независимо от того, делаете ли вы аутологичную или аллогенную трансплантацию. Вы также можете пройти лучевую терапию. В препаративных режимах стандартной интенсивности используются высокие дозы химиотерапии, а иногда и лучевая терапия.Лечение высокими дозами помогает уничтожить больные клетки в вашем теле. Но это также ослабляет вашу иммунную систему. В случае аллогенной трансплантации ослабление иммунной системы помогает предотвратить ее атаку на донорские клетки после трансплантации. Дозы химиотерапии и лучевой терапии в препаративном режиме могут быть выше, чем при лечении того же заболевания, если бы вам не делали трансплантат. Хотя эти более высокие дозы могут вызывать более серьезные побочные эффекты, они также разрушают больше больных клеток.Это долгий и напряженный процесс. Сначала это будет грубо, но вы справитесь. Просто придерживайся этого. Констанс, реципиент трансплантата Типы аллогенных препаративных схем 1. Режим стандартной интенсивности Это также называется миелоаблативным режимом. В этом режиме используются высокие дозы химиотерапии с лучевой терапией или без нее. 2. Режим пониженной интенсивности Это также называется немиелоаблативным режимом. В этом режиме используются более низкие дозы химиотерапии с лучевой терапией или без нее. Если вам предстоит аллогенная трансплантация, эффективность вашего препаративного режима может варьироваться (см. Текст справа).Ваш врач выберет для вас тип подготовительной схемы в зависимости от вашего заболевания и общего состояния здоровья. Ваша бригада по трансплантации может объяснить, почему определенный тип режима является лучшим выбором для трансплантации. BeTheMatch.org/Patient 17

20 ДЕНЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ: ДЕНЬ НУЛЕВОЙ Что происходит в день трансплантации? В день трансплантации они пришли сказать нам, сколько осталось времени до прибытия клеток, и я был так взволнован. Это было похоже на «Ладно, вот оно».Мы идем дальше, и мне станет лучше. День, когда вы получаете новые клетки, часто называют нулевым днем. Обычно это происходит через 1-2 дня после того, как вы закончите курс лечения. У вас могут быть смешанные чувства по поводу дня трансплантации. Вы можете нервничать. Это может быть время празднования. Или вы можете почувствовать смесь эмоций. Эти чувства нормальные. Ваша медицинская бригада будет с вами, чтобы поддержать вас и решить любые проблемы, которые могут у вас возникнуть. Пэтси, реципиент трансплантата Получение ваших клеток Пересадка — это не операция.Вместо этого ваши здоровые клетки передаются вам по центральной линии. Клетки поступают в мешках с кровью, подобных тем, которые используются при переливании крови. Вы будете в своей больничной палате и будете бодрствовать во время трансплантации (когда будут введены новые клетки). Клетки попадают в ваше тело, чаще всего через центральную линию. Процесс похож на переливание крови. Весь процесс может быть коротким (1 час или меньше) или долгим (много часов) в зависимости от того, как вы себя чувствуете, и от количества вводимых клеток.Некоторые пациенты и члены их семей любят делать что-то особенное в день трансплантации, чтобы отметить знаменательную дату, например, собираться вместе, играть музыку или читать молитву. Вы можете попросить свой центр трансплантации поделиться идеями о том, как можно почтить и запомнить этот день. 18 Процесс трансплантации

21 АНГРАФТМЕНТ Клетки знают свое место в организме. Они проходят через кровоток и попадают в костный мозг. Там клетки начнут расти и производить новые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.Когда это происходит, это называется приживлением. Приживление — важная веха после трансплантации. Это говорит вашим врачам, что клетки работают правильно. Благодаря этим клеткам ваша иммунная система начинает восстанавливаться, и вы можете лучше бороться с инфекциями самостоятельно. На этот раз также начнется процесс выздоровления. ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ Сколько времени нужно, чтобы восстановиться после трансплантации? Восстановление после трансплантации требует времени и осложнений. Ваш врач может помочь вам понять, какие возможные осложнения могут у вас возникнуть.Во время раннего выздоровления вы останетесь в больнице или рядом с ней. Жизнь после трансплантации — это совсем другое дело, чем лечение. На пути к новому образу жизни есть свои эмоциональные взлеты и падения. Однако, если вы положитесь на свою систему поддержки и прислушаетесь к мнению врачей, ваш путь будет намного проще. Мэтт, реципиент трансплантата, на фото выше Раннее выздоровление В первые месяцы после трансплантации сосредоточьтесь на выздоровлении с помощью: Правильного питания Будьте осторожны с инфекциями, делая такие вещи, как частое мытье рук Принятие лекарств Получение регулярного ухода от врача Выполнение всего, что говорит ваша бригада трансплантологов вы BeTheMatch.org / Patient 19

22 Найдите советы о том, как снизить риск инфекций и сохранить здоровье после трансплантации, на сайте BeTheMatch.org/patient в разделе «Жизнь после трансплантации». Хотя ваши пересаженные клетки уже прижились, вы все равно будете слабее, чем обычно, в течение многих месяцев. Риск осложнений после трансплантации наиболее высок в течение первых 100 дней после трансплантации. Это потому, что вашей иммунной системе нужно время, чтобы стать сильнее. Ваша бригада по трансплантации будет внимательно следить за вами на предмет инфекций и других проблем.Распространенное осложнение после аллогенной трансплантации в этот ранний период выздоровления называется реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (см. Текст справа). Вероятно, вы сможете выписаться из больницы, если: ваши клетки прижились, и у вас нет признаков инфекции, и вы можете принимать все лекарства через рот. Обычно это происходит в течение первых 100 дней, но может занять больше времени. . Однако вам, скорее всего, все равно придется регулярно посещать больницу или клинику. В некоторых больницах есть программы амбулаторной трансплантации.Пока пациент достаточно здоров (например, нет признаков инфекции, например, лихорадки), пациенту не придется оставаться на ночь в больнице. Пациенты, перенесшие трансплантацию в амбулаторных условиях, по-прежнему должны будут часто, часто ежедневно, посещать амбулаторную клинику. 20 Процесс трансплантации

23 БОЛЕЗНЬ ГРАФТА ПРОТИВ ХОЗЯИНА (РТПХ) Болезнь трансплантат против хозяина (РТПХ) — частое осложнение аллогенной трансплантации. РТПХ может поражать множество различных частей тела, включая кожу, глаза, рот, желудок и кишечник.РТПХ возникает из-за различий между клетками вашего тела и донорскими клетками. Ваша новая иммунная система от донора может воспринимать клетки вашего тела как разные и атаковать их. Существует 2 типа РТПХ: Эверетт, реципиент трансплантата, и его врач. Острая РТПХ: обычно поражает кожу, желудок, кишечник и печень. Хроническая РТПХ: может поражать кожу, ногти, суставы, мышцы, глаза, рот и другие органы. . Если у вас была или в настоящее время есть острая РТПХ, у вас больше шансов иметь хроническую РТПХ. Острая и хроническая РТПХ может варьироваться от легкой до тяжелой.Если ваша аллогенная трансплантат лечит рак крови, ваш врач может счесть легкую РТПХ хорошей вещью. Это признак того, что иммунная система донора работает над уничтожением оставшихся раковых клеток. Пациенты с некоторой РТПХ имеют более низкий риск рецидива рака после трансплантации, чем пациенты, у которых не развивается РТПХ. Если ваш аллогенный трансплантат лечит другое заболевание, кроме рака, например апластическую анемию, ваш врач может захотеть лечить даже легкую РТПХ. Более подробную информацию о РТПХ, включая профилактику, признаки и симптомы, а также лечение, можно найти на BeTheMatch.организация / пациент в разделе Жизнь после трансплантации. РТПХ серьезна, но есть несколько вариантов лечения. BeTheMatch.org/Patient 21

24 Трансплантация выполнима, но не проста. Это больше похоже на марафон, чем на спринт. Ваша жизнь будет навсегда затронута как положительным, так и отрицательным образом. Окружите себя друзьями и найдите преданного помощника, который также будет вашим защитником. Сосредоточьтесь на том, что вы можете сделать, а не на своих ограничениях. Эвелин, реципиент трансплантата. Долгосрочное выздоровление. Когда вы выпишетесь из больницы, вам необходимо: Следуйте инструкциям, чтобы снизить риск серьезных инфекций и других осложнений.Принимайте все лекарства точно так, как вам говорят врачи. Следуйте советам своей бригады по трансплантации в отношении приема пищи и безопасного обращения с продуктами. Употребление здоровой пищи поможет вам восстановить силы и снизить риск заражения. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас появятся какие-либо симптомы или признаки инфекции, например повышенная температура. После трансплантации у каждого пациента будет свой опыт. Часто пациенты повторно попадают в больницу для лечения осложнений после трансплантации. Не всем пациентам нужно повторно попадать в больницу.В первые недели или месяцы после выписки из больницы вы будете часто встречаться с бригадой по трансплантации, даже ежедневно. Если вы едете в центр трансплантологии далеко от дома, ожидайте, что вы останетесь рядом с центром трансплантологии для лечения как минимум первые 100 дней. Вы будете продолжать посещать врача через несколько месяцев и лет после трансплантации. Регулярные посещения врача, также называемые последующим наблюдением, важны для защиты вашего здоровья. Ваши врачи будут следить за осложнениями, связанными с трансплантацией или прошлым лечением.Когда симптомы обнаруживаются и начинают лечение на ранней стадии, может быть больше вариантов лечения, и эти методы лечения могут быть более эффективными. См. Текст справа для получения информации об уходе после трансплантации для реципиентов как аллогенных, так и аутологичных трансплантатов. Выздоровление каждого пациента индивидуально. Возможно кратковременное выздоровление, но для некоторых пациентов выздоровление может длиться годами. 22 Процесс трансплантации

25 Лекарства, которые вы будете принимать после трансплантации, очень важны для вашего здоровья и выздоровления.Если у вас возникнут проблемы с оплатой любого из них, немедленно сообщите об этом своему врачу. Be The Match и другие организации имеют финансовую помощь для покрытия расходов на лекарства и доплаты. Дэн, получатель трансплантата Руководство по уходу после трансплантации (доступно на английском и испанском языках) Мы предоставляем долгосрочные рекомендации по скринингу для вас и вашего врача. Эти рекомендации доступны бесплатно и помогут вам и вашему врачу быстро найти и лечить осложнения, которые могут возникнуть после трансплантации.Дополнительную информацию об уходе после трансплантации вы можете найти на сайте BeTheMatch.org/patient-after BeTheMatch.org/Patient 23

26 БЫТЬ НОСИТЕЛЕМ КТО ЯВЛЯЕТСЯ НОСИТЕЛЕМ? Опекун — это тот, кто будет рядом, чтобы оказывать поддержку и уход на протяжении всего процесса трансплантации. Ваш опекун будет играть важную роль в вашем здоровье и выздоровлении. Фактически, большинство центров трансплантации требуют, чтобы вы выбрали опекуна, прежде чем вы сможете получить трансплантат. Лицо, осуществляющее уход за трансплантатом, — это любое лицо, оказывающее прямую поддержку или уход кому-либо, кому была сделана трансплантация крови или костного мозга.Эта поддержка может быть медицинской, финансовой или эмоциональной. Опекуном могут быть: Супруг или партнер Взрослые дети Братья или сестры Родители Друзья или коллеги Врачи, медсестры и социальные работники в центре трансплантологии помогут вашему опекуну узнать об их роли. Мы также поддерживаем лиц, осуществляющих уход, с помощью программ и ресурсов, включая индивидуальную поддержку. ЧТО ДЕЛАТЬ ПЕРЕД ПЕРЕСАДКОЙ? Еще до трансплантации вам может потребоваться дополнительная помощь и поддержка. Ваш опекун может помочь вам и защитить вас.Что касается медицинских областей трансплантации, ваш опекун может: Быть с вами в больнице или клинике во время визитов к врачу, чтобы слушать и задавать вопросы. Попросить врачей объяснить варианты лечения, результаты анализов и лекарства. Следить за всеми своими процедурами в блокноте. вы должны понимать свои цели лечения 24 Быть опекуном

27 Что касается финансовых аспектов трансплантации, ваш опекун может: Узнать, какая страховка будет оплачиваться и сколько вам нужно будет платить Спросите своего социального работника или финансового координатора о другой финансовой помощи Помочь вам спланируйте, как оплачивать трансплантацию Убедитесь, что домашние счета оплачиваются вовремя Помогите вам сохранить свою медицинскую страховку и другие льготы активными Спросите о длительном отпуске с работы (Закон о семейном медицинском отпуске) как для вас, так и для вашего опекуна (слева направо) Джонни и Фрэнсис, родители и опекуны своих дочерей, Саманта, сестра и донор, и Констанс, реципиент трансплантата.Ваша эмоциональная забота перед трансплантацией также важна. Ваш опекун может: быть рядом, чтобы выслушать, поговорить или просто быть рядом с вами; продемонстрировать поддержку ваших чувств; понять, что вас беспокоит, и помочь вам составить план решения проблем; проводить время с вами, делая то, что вам обоим нравится; помогать общаться со своими система поддержки BeTheMatch.org/Patient 25

28 ЧТО ДЕЛАТЬ ОПЕРАТОР ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ? Роль вашего опекуна изменится, когда вы будете готовы выписаться из больницы.Вам нужно будет постоянно иметь под рукой опекуна, особенно когда вы впервые выписываетесь из больницы. Перед выпиской из больницы ваша медицинская бригада научит вашего опекуна: как ухаживать за вами дома Что делать в случае возникновения чрезвычайной ситуации К кому обращаться с вопросами Мне приходилось твердо защищать здоровье и уход моего мужа. Когда моя бригада трансплантологов сказала, что я могу связаться с ними, я возьму их на себя, даже посреди ночи, если у меня возникнут проблемы. Эллисон, сиделка, на фото вверху со своим мужем Шоном, получателем трансплантата. Одна из самых важных задач вашего опекуна по возвращении домой из больницы — следить за появлением новых симптомов или проблем и сразу же сообщать о них своему врачу.Это потому, что ожидание сообщения о симптомах может вызвать серьезные осложнения. Вашему опекуну также может потребоваться: помогать вам принимать правильные лекарства в нужное время; менять повязки на центральной линии, если она все еще на месте; иногда в короткие сроки приходить на прием в больницу или клинику; защищать вас от инфекций, очищая вашу одежду. дом и уход за детьми и домашними животными. Готовьте пищу безопасно и помогайте соблюдать все правила, касающиеся того, что для вас безопасно. Помните, ваш опекун должен быть на связи все время, на случай, если вам сразу понадобится медицинская помощь.Ваш опекун также может продолжать оказывать финансовую и эмоциональную поддержку. 26 Быть опекуном

29 ДОСТУПНА ЛИ ПОДДЕРЖКА ДЛЯ МОЕГО ОПЕРАТОРА? Когда опекуны сосредоточены на заботе о своих близких, им легко забыть о своих нуждах. Но одна из самых важных вещей, которые могут сделать опекуны, — это позаботиться о себе, что поможет им лучше заботиться о вас. Мы здесь, чтобы помочь. Мы предлагаем множество бесплатных ресурсов, чтобы помочь лицам, осуществляющим уход, заботиться о своем здоровье, чтобы они могли быть более эффективными защитниками своих близких: наши координаторы по обслуживанию пациентов предоставляют индивидуальные профессиональные консультации и обучение, отвечая на вопросы, делясь ресурсами и оказывая поддержку: Звоните 1 (888) или Наша программа Peer Connect позволяет лицам, осуществляющим уход, общаться с другими лицами, осуществляющими уход, для предоставления друг другу поддержки и рекомендаций по телефону или через посредство.Чтобы запросить подключение, посетите BeTheMatch.org/patient-peerconnect или позвоните по номеру 1 (888). Наша программа «Помощник по уходу» сочетает в себе полезный инструментарий с персонализированной конфиденциальной телефонной поддержкой наставника по уходу, чтобы помочь опекунам справиться с эмоциональным и физическим стрессом, с которым они могут столкнуться. . Программа предназначена для лиц, осуществляющих уход за пациентом после трансплантации. Доступно на английском и испанском языках. Чтобы узнать больше или зарегистрироваться, перейдите на сайт BeTheMatch.org/companion или позвоните по номеру 1 (888) Помощник по уходу. Ищете эффективные способы заботиться о себе, одновременно заботясь о любимом человеке? Зайдите в BeTheMatch.org / caregiver, чтобы получить простые инструменты, которые могут помочь. BeTheMatch.org/Patient 27

30 Было очень трудно уйти, но это нужно сделать, чтобы вы отдохнули и были готовы заботиться о своем ребенке. Собираетесь ли вы поесть или прогуляетесь, выход из комнаты пару раз в день действительно помогает позаботиться о себе. Если о вас позаботятся, вы сможете лучше заботиться о своем ребенке. Дэн, отец 3-месячного реципиента трансплантата УХОД ЗА РЕБЕНКОМ, НУЖДАЮЩИМСЯ В ТРАНСПЛАНТАЦИИ Когда вашему ребенку требуется трансплантация, жизнь, роли и обязанности всей семьи часто меняются.Часто, по крайней мере, один родитель остается с вашим ребенком на протяжении всего процесса трансплантации, включая пребывание в больнице. Вы лучше всех знаете своего ребенка и можете быть его лучшим защитником, заботясь о его физических и эмоциональных потребностях. Помните, процесс пересадки больше похож на марафон, чем на спринт. Когда вы вместе с ребенком проходите путь трансплантации, важно, чтобы вы заботились о себе, чтобы оставаться здоровым и заботиться о своем ребенке. Обратитесь к другим членам семьи, друзьям и соседям, которые могут поддержать вас, когда вы будете заботиться о своем ребенке.Мы предлагаем программу «Родительский компаньон», которая поможет вам справиться с эмоциональным и физическим стрессом, который вы можете испытывать при уходе за ребенком после трансплантации. В то время как забота о ребенке является вашим приоритетом, важно также заботиться о себе. Наряду с полезным набором инструментов вы получите персональную конфиденциальную поддержку по телефону от тренера. Чтобы узнать больше или зарегистрироваться, перейдите на BeTheMatch.org/companion или позвоните по номеру 1 (888) «Быть ​​опекуном»

31 Дженни с дочерьми, Грейс и Би, получателями трансплантата BeTheMatch.org / Patient 29

32 ПОДГОТОВКА К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Поддержка всех типов трансплантатов Мы можем помочь вам и вашей семье в планировании любого типа трансплантата, который может вам понадобиться: аутологичного, аллогенного или не связанного с аллогенным. Наши координаторы обслуживания пациентов могут ответить на ваши вопросы и предоставить поддержку и обучение, чтобы помочь вам сориентироваться в процессе трансплантации. Свяжитесь с нами по телефону 1 (888) или задайте свои вопросы. Поддержка доступна на многих языках. Если вы и ваш врач решите продолжить трансплантацию, у вас может возникнуть много вопросов.Социальный работник вашего центра трансплантологии — хорошее место для начала. Ваш социальный работник может помочь вам подготовиться, выслушав ваши опасения и ответив на ваши вопросы о том, что вам нужно делать. Ваш социальный работник также может рассказать вам о ресурсах поддержки, доступных для пациентов с трансплантатами и их семей. КАК Я МОГУ ПОДГОТОВИТЬСЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО? Серьезное заболевание и лечение могут вызывать стресс. Может быть полезно поговорить с кем-нибудь о том, что вы переживаете. Вы можете: Рассказать своей семье и друзьям, как вы себя чувствуете и как они могут вас поддержать.Расскажите детям, чего ожидать во время и после лечения. Поговорите с другими пациентами, которые проходят трансплантацию или уже перенесли трансплантат. Мария Мару, координатор двуязычного обслуживания пациентов 30 Подготовка к трансплантации

33 ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ Дети, перенесшие трансплантацию, по-разному выражают свои эмоции. Если вас беспокоит эмоциональное здоровье вашего ребенка, вы можете чем-то помочь. Ваши стратегии, вероятно, будут отличаться в зависимости от возраста вашего ребенка.Дайте ребенку время рассказать о том, что он чувствует. Расскажите истории о том, как вы себя чувствовали в подобных ситуациях, как вы справились с этим (хорошо или плохо) и как это обернулось. В начале нашего путешествия друг сказал мне: «Нет эмоций — это плохо». Все чувства хорошие. Просто смирись. Несмотря на все эмоции, я всегда напоминал себе об этом. Шерри, мать Ти Джея, 18 лет на момент трансплантации. Делитесь чувствами и решайте проблемы вместе. Вы можете попробовать творческие способы выразить чувства, например, нарисовать картинки, написать рассказ, разыграть пьесу или петь.Утешайте, находясь с ребенком. Держите ребенка, обнимайте или предлагайте массаж рук или массаж спины. Выражайте привязанность и поддержку. Скажи слова, я люблю тебя, я горжусь тобой и поддерживаю тебя. Наша программа Peer Connect может связать вас или вашего опекуна с кем-то, кто прошел через путь трансплантации. Наши обученные волонтеры из числа сверстников могут разговаривать по телефону или через Интернет. Запросите соединение, посетив BeTheMatch.org/patientpeerconnect. Вы также можете связаться с другими пациентами после трансплантации и опекунами на странице Be The Match Patients Connect в Facebook.BeTheMatch.org/Patient 31

34 Ваши близкие захотят узнать, чем они могут помочь. Подумайте о том, чтобы дать им свои собственные задачи, которые они должны выполнять для вас и вашей семьи. ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ПЕРЕСАДКИ: Составьте список важных телефонных номеров. Поделитесь списком со всей семьей. Включите имена и номера вашей медицинской бригады и лиц, осуществляющих уход. БЕСПЛАТНОЕ МОБИЛЬНОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ Наше бесплатное мобильное приложение предлагает: Контрольные списки, которые помогут вам перед трансплантацией. Рекомендации после трансплантации. Проверка симптомов РТПХ. Возможность устанавливать напоминания. Записывать важную информацию о финансах.Сообщите своему опекуну, где вы будете хранить эту информацию. Спросите в своем банке, что вам нужно сделать, чтобы опекун мог обрабатывать определенные транзакции за вас. Спланируйте, как будут оплачиваться ваши счета, пока вы находитесь в больнице и во время выздоровления. Попросите помощи по дому и другим делам в ваше отсутствие. Если у вас есть дети, составьте расписание и спланируйте, как о них будут заботиться, пока вас не будет дома. Расскажите своим детям и другим людям о своих планах. Если вы единственный, кто может разрешить медицинское обслуживание своим детям, предоставьте медицинское свидетельство, которое дает разрешение вашему опекуну или другому человеку, которому вы доверяете.Попросите детского врача дать вам медицинскую справку. Найдите руководство по трансплантации в магазинах приложений Apple или Andriod, чтобы загрузить его. 32 Подготовка к пересадке

35 КАК Я МОГУ ПОДГОТОВИТЬСЯ ФИНАНСИРОВАТЬ? Страхование и покрытие трансплантации Когда вы готовитесь к трансплантации, важно узнать о своем медицинском страховании и о том, какие расходы, связанные с трансплантацией, покрываются. Некоторые планы медицинского страхования не покрывают трансплантацию. Некоторые из них покрывают расходы на трансплантацию, но могут не покрывать все услуги, которые вам понадобятся до или после трансплантации.Планируя заранее, вы можете заранее знать, какая страховка будет выплачиваться и что вам, возможно, придется заплатить самому. Ваша медицинская страховка может быть связана с вашей работой, государственными программами, такими как Medicaid или Medicare, или страховкой, которую вы покупаете самостоятельно. Доступна помощь, чтобы узнать о вашем страховом покрытии. Как только вас направят в центр трансплантологии, попросите поговорить с финансовым координатором. Этот человек может поговорить с вами и помочь понять ваши преимущества. Финансовый координатор также может поговорить с вашей страховой компанией, чтобы узнать больше о вашем страховом покрытии.Если есть расходы, которые не покрывает страховка, координатор может помочь вам организовать оплату в вашем центре трансплантологии или обжаловать решение страховой компании. Финансовая помощь пациентам, перенесшим трансплантацию. Даже если у вас есть страховка, некоторые расходы могут не быть оплачены вашей страховкой. Эти расходы могут включать в себя отчисления, доплаты, проезд и проживание. Может быть доступна финансовая помощь для покрытия некоторых из этих расходов. Социальный работник вашего центра трансплантологии может помочь вам найти финансовую помощь и подать заявку на получение гранта через Be The Match или другие программы финансовой помощи.Если у вас нет страховки, вы можете иметь право на участие в программах штата или округа или на другие формы финансовой помощи. Ваш финансовый координатор центра трансплантации и социальный работник могут помочь вам узнать больше о возможных вариантах. Если в покрытии отказано Вы имеете право попросить свой план медицинского страхования оплатить конкретное лечение или услугу, даже если они уже отказали вам в покрытии. Это называется апелляцией. Они могут согласиться (поддержать) или не согласиться (отменить) решение. Обычно существует несколько уровней апелляции.Лучше всего подавать апелляцию на всех уровнях. В некоторых ситуациях ваша апелляция может быть передана в независимую организацию по внешнему рассмотрению для принятия окончательного решения. Финансовый координатор вашего центра трансплантации может помочь в этом процессе. Мы предлагаем бесплатные ресурсы, которые помогут вам понять и спланировать финансовые аспекты трансплантации. Серия коротких, удобных для чтения информационных бюллетеней Mapping the Maze содержит информацию о финансовом планировании, медицинском страховании, Законе о доступном медицинском обслуживании, сборе средств для оплаты трансплантации и многом другом.Вы можете скачать или заказать информационные бюллетени по адресу BeTheMatch.org/request. BeTheMatch.org/Patient 33

36 О ЧЕМ ЕЩЕ ДУМАТЬ? Трансплантация и фертильность Если вы когда-нибудь захотите иметь детей, сообщите об этом своему врачу, медсестре или социальному работнику, прежде чем начинать лечение. Химиотерапия и лучевая терапия могут снизить вашу фертильность (способность иметь детей). Но у вас могут быть способы сохранить или сохранить свою фертильность. Спросите своего врача о вариантах сохранения фертильности.Некоторые пациенты после трансплантации рассматривают возможность замораживания спермы, яйцеклеток или эмбрионов. Если вы не хотите или не можете замораживать сперму, яйцеклетки или эмбрионы, у вас могут быть другие варианты. Некоторые пары могут иметь ребенка, используя донорскую сперму или яйцеклетки, а другие могут принять решение усыновить ребенка. Подготовка к выживанию Если ваша медицинская бригада и члены вашей семьи понимают ваше желание лечения, это может помочь вам лучше контролировать свое здоровье. Вы можете подготовить предварительное распоряжение, обычно называемое завещанием о существовании.В завещании при жизни вы можете указать, какого рода заботу вы хотели бы или не хотели бы получать, если не можете говорить за себя. Вы также можете выбрать человека, который может принимать медицинские решения за вас. Для вашей семьи и медицинского персонала важно знать, какие пожелания вы вкладываете в свою жизненную волю. Знание целей и желаний вашего лечения означает, что ваша семья и медицинская бригада не останутся в недоумении, какое лечение вы хотели бы или не хотели бы получать. Живая воля может быть полезной на протяжении всего лечения. Например, если вы действительно заболели во время временного осложнения, может пройти короткий промежуток времени, когда вы не сможете сказать своим врачам, чего хотите.Ваша медицинская бригада может обратиться к назначенному вами лицу в течение этого короткого промежутка времени. 34 Подготовка к трансплантации

37 Хосе, реципиент трансплантата BeTheMatch.org/Patient 35

38 ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ МОЖНО ЗАДАТЬ, КАК ВЫ РАССМАТРИВАЕТЕ ИЛИ ПОДГОТОВИТЕСЬ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ люди, которые помогут вам подумать или подготовиться к трансплантации.Прежде чем встретиться с врачом, составьте список вопросов, которые вы хотели бы задать. Для начала вы можете использовать следующий список вопросов. Какие у меня варианты лечения? Какое лечение вы рекомендуете? Зачем? Какова цель этого лечения? — Чтобы контролировать симптомы? — Для достижения длительной ремиссии, если да, то как долго? — Чтобы вылечить мою болезнь? Сколько пациентов вы лечили с таким же заболеванием? Каковы шансы, что это лечение избавит от болезни? На сколько долго? Каковы шансы, что я смогу избавиться от болезни без этого лечения? Каковы возможные риски и побочные эффекты лечения? — Первые несколько месяцев? — Первый год? — Долго? Что можно сделать, чтобы уменьшить побочные эффекты? Можно ли во время лечения продолжить работу или учебу? Что вы можете сказать мне о качестве моей жизни после этого лечения? Как долго займет лечение? Как мы узнаем, работает ли лечение? Что еще у нас есть, если лечение не работает? Знаете ли вы о каких-либо клинических испытаниях, которые могут подойти мне? 36 Вопросы, которые нужно задать

39 Если рекомендуется трансплантация: Когда мне следует ее сделать? Каковы риски ожидания или попытки сначала попробовать другие методы лечения? Как долго я буду в больнице для трансплантации? Как долго мне нужно находиться рядом с больницей, прежде чем я смогу вернуться домой? Что я могу сделать, чтобы позаботиться о себе и поправиться после трансплантации? Нужен ли мне опекун на протяжении всего процесса? Что делает опекун, пока я нахожусь в больнице? Что насчет того, когда я вернусь домой? В каком уходе я могу нуждаться после возвращения домой? Узнайте больше об основах трансплантации в наших простых для понимания видео.Смотрите видео на BeTheMatch.org/LearnTheBasics. Если рекомендуется аллогенная трансплантация: каких членов семьи вы будете тестировать как возможных доноров? Если в качестве донора будет выбран член семьи, что ему или ей придется делать? Что произойдет, если в моей семье нет пары? Возможна ли трансплантация с пониженной интенсивностью? Почему или почему нет? Подходит ли мне гаплоидентичная (полуматовая) трансплантация? Если рекомендуется аутотрансплантация: как вы выберете лучшее время для сбора моих клеток? Как вы выберете лучшее время для трансплантации? Если мое заболевание рецидивирует (возвращается), буду ли я иметь право на аллогенную трансплантацию? BeTheMatch.org / Patient 37

40 ВОПРОСОВ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ЗАДАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ЦЕНТРА ТРАНСПЛАНТАЦИИ Список центров трансплантологии в США и информацию о выборе центра трансплантологии можно найти на сайте BeTheMatch.org/access. Возможно, вы сравниваете 2 или более центра трансплантации (больница, в которой проводят трансплантации). Или вы уже выбрали один. Какова бы ни была ваша ситуация, ответы на эти вопросы могут помочь вам узнать важную информацию о центре трансплантологии: как долго в этом центре трансплантации выполняется аллогенная или аутологичная трансплантация? Сколько трансплантаций мне сделали в этом центре? Есть ли в этом центре трансплантологии опыт работы с пациентами моего возраста? Есть ли в этом центре опыт трансплантации пуповинной крови? Есть ли в этом центре опыт гаплоидентичных трансплантатов? Как мы с врачом узнаем, могу ли я пойти в этот центр трансплантологии? Каковы типичные исходы (результаты) трансплантации для таких пациентов, как я, в этом центре? Какие ресурсы поддержки (эмоциональные, финансовые и практические) доступны в этом центре? Если мне предстоит трансплантация неродственного донора, как я узнаю о ходе поиска донора? Мне позвонят из центра или я должен им позвонить? Как часто я могу получать отчеты о проделанной работе? Инес, получатель трансплантата 38 вопросов, которые стоит задать